Prüfbeginn
Ab dem Verordnungsquartal 1/2024
Kurzbeschreibung
Die AOK Bayern prüft regelmäßig, ob für Versicherte Arzneimittel verordnet werden, bei denen aufgrund von Alterseinschränkungen ein Off-Label-Use vorliegt.
Für diese Off-Label-Use Verordnung werden nach § 27 Prüfungsvereinbarung i.V.m. §§ 12, 27, 31 SGB V i.V.m. § 30 AM-RL Prüfanträge gestellt.
Detailbeschreibung
In § 31 Abs. 1 S. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht nach § 34 oder durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 ausgeschlossen sind.
Die AOK Bayern prüft, ob eine indikationsgerechte Verordnung der Arzneimittel vorliegt.
Bei Verordnungen für Vitabalans, Pinealin und Mellozzan, die lediglich für Kinder und Jugendliche von 6 - 17 Jahren zugelassen sind, wird das Stellen von Einzelfallprüfanträgen in Betracht gezogen, wenn diese für ältere Versicherte verordnet wurde. Dabei wird eine Übergangsfrist bis zum 20. Lebensjahr berücksichtigt.
Bei Verordnungen für Slenyto und Voquily, die lediglich für Kinder und Jugendliche von 2 - 18 Jahren zugelassen sind, wird das Stellen von Einzelfallprüfanträgen in Betracht gezogen, wenn diese für ältere Versicherte verordnet wurde. Dabei wird eine Übergangsfrist bis zum 20. Lebensjahr berücksichtigt.
Bei Verordnungen für Melatonin, Evoqi und Circadin, die lediglich für Patienten ab 55 Jahre zugelassen sind, wird das Stellen von Einzelfallprüfanträgen in Betracht gezogen, wenn diese für jüngere Versicherte verordnet wurde. Dabei wird auch berücksichtigt, ob ein höherer Pflegegrad als Stufe 1 vorliegt. Höhere Pflegegrade sind von der Prüfung ausgenommen.
Haftungsausschluss
Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen entspringen dem Wirtschaftlichkeitsprinzip des SGB V. Die AOK Bayern ist um einen verantwortungsvollen Umgang mit Versichertengeldern und um ein gerechtes, transparentes Verfahren, das insbesondere unnötige Prüfverfahren vermeiden soll, bemüht. Unsere gesetzliche Prüfpflicht gemäß §§ 12, 106 SGB V i. V. m. der Vereinbarung nach § 106 Abs. 1 Satz 2 SGB V über Inhalt und Durchführung der Beratung und der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung (Prüfungsvereinbarung Bayern) vom 03.11.2016 in der Fassung des 4. Nachtrages vom 12.08.2021, bleibt unberührt. Nicht alle Prüfungen und Prüfungszeiträume werden angekündigt. Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass alle Prüfungen und Prüfungszeiträume, die auf den Prüfpflichten gemäß §§ 12, 106 SGB V i. V. m. Prüfungsvereinbarung Bayern (siehe oben) beruhen, ohne Einschränkungen möglich bleiben.
(Stand 15.10.2025)