Finanzierung der Pflegekosten

Mit dem Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) hat die Bunderegierung 2018 beschlossen, die Kosten für Pflegepersonal im Krankenhaus aus dem Vergütungssystem der Fallpauschalen herauszulösen. Die Pflege wurde seit Januar 2020 über ein krankenhausindividuelles Pflegebudget nach dem Selbstkostendeckungsprinzip finanziert. Das GKV-Beitragsstabilisierungsgesetz (GKV-BStabG) hat 2026 indes die Systematik stark verändert, um den Anstieg der Ausgaben zu begrenzen.

Bereits in den vergangenen Jahren hatte der Gesetzgeber die Regelungen mehrfach korrigiert. Eine neue Definition der Berufsgruppen, deren Personalkosten im Pflegebudget berücksichtigt werden können, hat das Bundesgesundheitsministerium mit dem GKV-Finanzstabilisierungsgesetz 2022 vorgenommen; das Krankenhauspflegeentlastungsgesetz (KHPflEG) hat Ende desselben Jahres einige Aspekte der Verhandlung neu geregelt. Das Krankenhausreform-Anpassungsgesetz (KHAG) hat zuletzt klarstellend die Finanzierung von Tätigkeiten jenseits der unmittelbaren Patientenversorgung über das Pflegebudget ausgeschlossen. Mit dem GKV-BStabG hat die Bundesregierung im Jahr 2026 abermals bestimmte Kostenarten aus dem Budget ausgeschlossen. Zudem hat sie festgelegt, dass die Pflegebudgets nur noch geringfügig wachsen: Ab 2027 dürfen die Budgets gegenüber dem Vorjahr maximal in Höhe des Veränderungswertes minus ein Prozent steigen, sofern nicht bestimmte, gesetzlich benannte Ausnahmefälle vorliegen. Ab 2030 gilt der Veränderungswert im Krankenhausbereich auch als Obergrenze für das Wachstum der Pflegebudgets. Geändert haben sich auch die Ausgleichsmechanismen: Wo die tatsächlichen Pflegepersonalkosten die vereinbarten übersteigen, werden die Mehrkosten nicht mehr ausgeglichen. Unterschreiten die tatsächlichen Kosten indes das vereinbarte Budget, sind die Einsparungen an die Kassen zurückzuzahlen (asymmetrischer Kostenausgleich). 

Um den Krankenhäusern verbindliche Zuordnungsregeln von Pflegepersonalkosten auf bettenführenden Stationen an die Hand zu geben, haben die Vertragspartner vereinbart, welche Konten der Krankenhaus-Buchführungsverordnung (KHBV) und welche weiteren Kosten dem Pflegebudget zugeordnet werden sollen. Aus den Fallpauschalen ausgegliedert wurden demnach Pflegepersonalkosten auf bettenführenden Stationen und in der Patientenaufnahme inklusive der Kosten für Leiharbeit und Honorarkräfte. Die Kosten für Pflegedienstleitung, Transportdienste, der medizinisch-technische und der Funktionsdienst bleiben dagegen in den DRGs enthalten. Die Regelungen zu Beschäftigten, deren Personalkosten über das Pflegebudget finanziert werden können, wurden im Herbst 2022 konkretisiert, um die Finanzierung auf qualifizierte Pflegekräfte zu konzentrieren und die Verhandlungen zu erleichtern. Seit 2025 sind auch die Personalkosten für Hebammen und Entbindungspfleger im Pflegebudget zu berücksichtigen. Dagegen dürfen Pflegekräfte, die überwiegend mit Aufgaben jenseits der unmittelbaren Patientenversorgung betraut sind, nicht über das Pflegebudget finanziert werden – insbesondere dann, wenn es um hauswirtschaftliche, logistische, administrative oder technische Aufgaben geht. Das geht aus einer Klarstellung im Krankenhausreform-Anpassungsgesetz (KHAG) aus dem März 2026 hervor, deren Zeitpunkt des Inkrafttretens indes strittig blieb. Das GKV-BStabG hat nun bestimmt, dass die Regelung ab 2027 wirksam wird.

Ebenfalls neu geregelt wurde das Auslaufen der Regelung zu sogenannten pflegeentlastenden Maßnahmen (PEM) im Budget, deren Refinanzierung über das Pflegebudget schrittweise (2027 bis 2029) beendet wird. Darüber hinaus ändern sich ab 2027 die Reglungen zur Budgetfähigkeit: Kosten für Leiharbeit, übertarifliche Löhne und Vermittlungsgebühren werden nicht mehr oder nicht mehr vollständig im Pflegebudget berücksichtigt.

Der Prozess der Ausgliederung ist auf mehrere Jahre angelegt. Die Sortierung der neuen DRGs (aG-DRGs) erfolgt nach dem Nettoprinzip (ohne Pflegepersonalkosten). Für die Abzahlung des Pflegebudgets gibt es zu jeder Fallpauschale einen spezifischen Tagessatz; eine Ausnahme hiervon bilden lediglich die Zusatzentgelte. Insgesamt bleibt die weitere Entwicklung weitgehend an die bestehenden Abrechnungsregeln gebunden.

Diese Regelungen haben der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft in ihrer Vereinbarung über die Grundlagen der künftigen Pflegefinanzierung geschlossen, die die technische und strukturelle Beschaffenheit des Pflegeerlöskataloges festlegt. Auf Basis der Grundlagenvereinbarung hat das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) den aG-DRG- und den Pflegeerlöskatalog für das Jahr 2020 berechnet.

Die Vertragspartner auf Bundesebene haben für die Budgetverhandlungen verbindliche Vorgaben zur Ermittlung des Pflegebudgets und über die vorzulegenden Unterlagen festgelegt. Geregelt wurden außerdem die Berechnung des krankenhausindividuellen Pflegenentgeltwertes, der Umgang mit Jahresüberliegern sowie die Berücksichtigung pflegeentlastender Maßnahmen.