Spezielle sektorengleiche Vergütung

Für eine Auswahl von Leistungen, die bislang überwiegend stationär erbracht werden, gibt es seit dem 1. Januar 2024 eine spezielle sektorengleiche Vergütung (Hybrid-DRGs). Diese wird unabhängig davon gezahlt, ob die Leistung von Vertragsärztinnen und -ärzten oder in Krankenhäusern durchgeführt wird. Die spezielle sektorengleiche Vergütung setzt einen einheitlichen Vergütungsrahmen für die OPS-Kodes des Leistungskatalogs, der zunächst fünf Leistungsbereiche umfasste und seither deutlich erweitert wurde. Krankenhäuser können diese Leistungen nur noch in bestimmten Fällen über a-DRG-Fallpauschalen abrechnen.

Seit dem 1. Januar 2026 gilt ein zum zweiten Mal erweiterter Leistungskatalog mit 106 neuen Leistungen und insgesamt 904 OPS-Kodes. Dieser wurde vom ergänzten erweiterten Bewertungsausschuss (ergEBA) in seiner zehnten Sitzung beschlossen. Der Katalog ist um kardiologische Leistungen sowie Gefäßinterventionen ergänzt worden. Darüber hinaus wurden bestehende Leistungsbereiche ausgeweitet, so etwa um die laparoskopischen Operationen am Blinddarm oder an der Galle. Die Verweildauer der Hybrid-DRG wurde zudem von einem Tag auf maximal zwei Tage erhöht. Weiterhin hat der ergEBA die Vergütung festgelegt.

Die Kriterien zur Auswahl der nach Hybrid-DRG zu vergütenden Leistungen sind insbesondere eine hohe Fallzahl im Krankenhaus, eine kurze Verweildauer, ein geringer klinischer Komplexitätsgrad und ein niedriger Ambulantisierungsgrad. Die Auswahl der Leistungen wird zum Jahr 2028 erneut umfassend erweitert.

Das BMG hatte in seiner Verordnung einen sogenannten Startkatalog mit 244 Leistungen aus fünf Leistungsbereichen vorgelegt (Anlage 1). Gemäß dem gesetzlichem Auftrag nach § 115f SGB V haben der GKV-Spitzenverband (GKV-SV), die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) fristgerecht zum 31. März 2024 eine erste Erweiterung des Katalogs vereinbart. Seit dem 1. Januar 2025 gehören endoskopische Röntgenuntersuchungen der Gallenblase oder der Bauchspeicheldrüse (ERCP), Lymphknotenbiopsien, Eingriffe am männlichen Genital, Eingriffe am Enddarm (Proktologie), offene Repositionen bei Schlüsselbeinfrakturen und Eingriffe an der Brust zum Leistungsspektrum der sektorengleichen Vergütung; die Leistungsgruppen Leistenbruch (Hernien) und Steißbeinfistel (Sinus pilonidalis) wurden erweitert.

Die Kriterien zur Auswahl der nach Hybrid-DRG zu vergütenden Leistungen sind insbesondere eine hohe Fallzahl im Krankenhaus, eine kurze Verweildauer, ein geringer klinischer Komplexitätsgrad und ein niedriger Ambulantisierungsgrad. Die Auswahl der Leistungen wird zum Jahr 2028 erneut umfassend erweitert.

Im Beschluss des ergEBA sind neben den Eingriffen, die nach den neuen Hybrid-DRGs vergütet werden, auch die Höhe der Fallpauschalen (Anlage 2b) aufgeführt. Mit einer Hybrid-DRG sind grundsätzlich sämtliche Leistungen abgegolten, von der Operationsvorbereitung bis hin zur postoperativen Überwachung. Dabei wird die Fallpauschale immer nur einmal gezahlt, unabhängig davon, wie viele Ärztinnen und Ärzte an dem Eingriff beteiligt sind. 

Zusätzliche Vergütungen in Form von Zusatzentgelten, wie sie aus dem klassischen Krankenhausabrechnungssystem bekannt sind, sind im System der Hybrid-DRGs nicht vorgesehen. Entsprechende Zusatzentgelte können daher weder von Krankenhäusern noch von Vertragsärztinnen und -ärzten abgerechnet werden. 

Ab dem Jahr 2026 werden die Hybrid-DRGs stärker nach Schweregrad differenziert. Zugleich werden die bestehenden Hybrid-DRGs weiter ausdifferenziert. Dadurch soll eine präzisere Abbildung von Kostenunterschieden und eine entsprechend differenzierte Vergütungsstruktur erreicht werden. Unverändert bleibt hingegen die Regelung zu den Sachkosten. Diese sind weiterhin in den Fallpauschalen enthalten und nicht gesondert berechnungsfähig.

Für den vertragsärztlichen Bereich ist am 20. November 2025 die neu gefasste Hybrid-DRG-Abrechnungsvereinbarung in Kraft getreten. Sie ersetzt die zuvor geltende Fassung vom 13. März 2024 in der zuletzt am 24. Oktober 2024 geänderten Version. Darüber hinaus wurde die Technische Anlage zur Hybrid-DRG-Abrechnungsvereinbarung inhaltlich fortentwickelt. Für die Abrechnung von Hybrid-DRG-Fällen ist die Nutzung des Groupers für Vertragsärzte verpflichtend. Sofern die Gruppierung eine Hybrid-DRG ergibt, ist die Abrechnung über den EBM ausgeschlossen. Grundsätzlich unterliegen die Krankenkassen einer gesetzlichen Verpflichtung zur Überprüfung der Abrechnung von Hybrid-DRGs. Diese können hierfür auch den Medizinischen Dienst oder auch eine Arbeitsgemeinschaft beauftragen.

Krankenhäuser können ambulante Behandlungen im Sinne der sektorengleichen Vergütung seit dem 15. Februar 2024 gegenüber den Krankenkassen rückwirkend zum 1. Januar des Jahres abrechnen. Das Abrechnungsverfahren ist in der Hybrid-DRG-Umsetzungsvereinbarung vom 17. Dezember 2025 geregelt. 

Zur Erbringung von Hybrid-DRGs sind Vertragsärztinnen und Vertragsärzte berechtigt, die eine Genehmigung nach der Qualitätssicherungsvereinbarung zum ambulanten Operieren gemäß § 135 Absatz 2 SGB V vorweisen können. Sofern die abrechnende Praxis nicht über eine eigene Genehmigung verfügt, ist gegenüber der beauftragten Kassenärztlichen Vereinigung (KV) beziehungsweise dem mit der Abrechnung betrauten Dritten zu bestätigen, dass der die Leistung erbringende Vertragsarzt bzw. die Vertragsärztin zum Zeitpunkt der Leistungserbringung im Besitz der erforderlichen Genehmigung war.