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Genehmigungsfreigrenzen AOK Rheinland/Hamburg

Bei der AOK Rheinland/Hamburg gelten bei der Versorgung mit Hilfsmitteln Genehmigungsfreigrenzen

Grundsätze für die Erbringung und Abrechnung von Hilfmittelversorgungen

Leistungserbringer müssen für die Abrechnung mit der AOK Rheinland/Hamburg einen Vertrag haben und die spezifischen Genehmigungsregeln beachten, insbesondere die Ausnahmen für bestimmte Produktgruppen und Beträge.

Vertrag als Voraussetzung Für die Abrechnung von Hilfsmittelversorgungen mit der AOK Rheinland/Hamburg muss ein gültiger Vertrag über die jeweilige Hilfsmittelversorgung bestehen.
Genehmigungspflicht
  • Die Genehmigungspflicht je Produktart ist in den Verträgen festgelegt.
  • Hilfsmittel bis zu einem Betrag von 130,00 EUR (brutto) sind generell genehmigungsfrei, selbst wenn im Vertrag eine Genehmigungspflicht vorgesehen ist.
Ausnahmen von der Genehmigungsfreigrenze
  • Abweichende Genehmigungsfreibeträge, die in den Verträgen vereinbart sind, haben Vorrang.
  • Eine Genehmigung ist erforderlich, wenn kein Vertrag für die betreffende Produktgruppe besteht.
Spezielle Produktgruppen Die Genehmigungsfreigrenze von 130,00 EUR gilt nicht für die Produktgruppen 13 (Hörhilfen), 25 (Sehhilfen), 52 (Pflegehilfsmittel zur selbständigeren Lebensführung/Mobilität) und 54 (zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel), da diese bundesweiten und kassenartenübergreifenden Verträgen unterliegen.

Reparaturen

  • Reparaturen, die im Zusammenhang mit einer bereits genehmigten oder abgerechneten Grundversorgung erforderlich sind, können bis zu einem Betrag von 130,00 EUR (brutto) ohne Genehmigung abgerechnet werden.
  • Voraussetzung ist, dass der Leistungserbringer einen Vertrag in der betreffenden Produktgruppe hat.
  • Bei der Reparatur eines Hilfsmittels müssen alle Reparaturpositionen zusammen die Grenze von 130,00 EUR (brutto) einhalten und als eine Einheit betrachtet werden.

Verordnung von mehreren, unterschiedlichen Hilfsmitteln auf einer ärztlichen Verordnung

a) Gebrauchshilfsmittel

Verschiedene Grundhilfsmittel einer Produktgruppe

Wenn mehrere Grundhilfsmittel gleichzeitig abgegeben werden, wird für jedes Hilfsmittel einzeln entschieden, ob es genehmigungsfrei ist.

Das Grundhilfsmittel ist genehmigungspflichtig

Wenn ein Grundhilfsmittel genehmigungspflichtig ist, muss auch das dazugehörige Zubehör bei gleichzeitiger Lieferung immer genehmigt werden, unabhängig von den Preisen. Die Versorgung wird als eine Einheit betrachtet.
Das Grundhilfsmittel ist genehmigungsfrei
  • Genehmigungsfreie Grundhilfsmittel können sofort abgerechnet werden.
  • Zubehörteile mit einem Vertragspreis oder einem Preis bis zu 130,00 EUR (brutto) können ebenfalls abgerechnet werden.
  • Zubehörteile, die teurer sind, müssen genehmigt werden.

Nachträgliche Zurüstungen oder nachträgliche Lieferungen von Zubehör oder Zusatzteilen

  • Nachträgliche Lieferungen von Zubehörteilen oder Zusatzausrüstungen werden wie eigenständige Hilfsmittel behandelt und jeweils einzeln auf Genehmigungsfreiheit geprüft.

 

b) Verbrauchshilfsmittel:

  • Versorgungen mit Verbrauchshilfsmitteln werden für jede Produktgruppe getrennt bewertet.
  • Für jede Gebührenposition wird separat geprüft, ob sie genehmigungsfrei ist.

c) Gebrauchs- und Verbrauchshilfsmittel bei gleichzeitiger Versorgung:

  • Wenn ein Gebrauchshilfsmittel und die dazugehörigen Verbrauchshilfsmittel gleichzeitig geliefert werden, wird die gesamte Versorgung als eine Einheit betrachtet.
  • Wenn das Gebrauchshilfsmittel genehmigungspflichtig ist, gilt dies auch für die zeitgleich gelieferten Verbrauchsartikel.

d) Allgemeines:

  • Nur die im Genehmigungsschreiben genannten Hilfsmittel dürfen unter der angegebenen Genehmigungsnummer abgerechnet werden.
  • Genehmigungsfreie Hilfsmittel sollen bei der Abrechnung in einem separaten Datensatz erfasst werden.

 

 

Zum Wiedereinsatz geeignete Hilfsmittel (Poolhilfsmittel)

  • Bei zum Wiedereinsatz geeigneten Hilfsmitteln sind die Statuserfassung und Änderung im Poolsystem erforderlich. Dehalb müssen alle Neuversorgungen und Wiedereinsätze von Poolhilfsmitteln zwingend der AOK Rheinland/Hamburg zur Genehmigung vorgelegt werden.
  • Dies gilt unabhängig davon, ob für diese Hilfsmittel bereits ein Vertragspreis festgelegt wurde oder nicht.
  • Eine direkte Abrechnung von Hilfsmitteln im Wiedereinsatz ohne vorherige Genehmigung ist nicht gestattet, auch nicht im Rahmen der 130,00-Euro-Genehmigungsfreigrenze.