Hausarztzentrierte Versorgung

Gesetzliche Krankenkassen müssen ihren Versicherten eine hausarztzentrierte Versorgung anbieten. Für Patientinnen und Patienten ist die Teilnahme freiwillig.

Versicherte wählen dabei eine Hausärztin oder einen Hausarzt als erste Anlaufstelle. Wenn Patientinnen und Patienten in einem HZV-Vertrag eingeschrieben sind, können sie Fachärztinnen und Fachärzte nur nach Überweisung der gewählten Hausarztpraxis in Anspruch nehmen. Ausgenommen sind Besuche von Augen- und Frauenärzten sowie von Kinderärzten. Darüber hinaus können die Krankenkassen weitere Ausnahmen in ihren Teilnahmebedingungen festlegen.

In den folgenden Absätzen werden die bundesweit gültigen Grundlagen der HZV erläutert.

Hausärztinnen und Hausärzte können an der HZV teilnehmen, wenn sie die gesetzlichen und vertraglichen Anforderungen erfüllen. Neben bundesrechtlichen Vorgaben können regionale Verträge zusätzliche Voraussetzungen enthalten.

Die an der hausarztzentrierten Versorgung teilnehmenden Vertragsärztinnen und -ärzte müssen insbesondere folgende gesetzlichen Mindestbedingungen erfüllen:

• Teilnahme an strukturierten Qualitätszirkeln zur Arzneimitteltherapie und an speziellen Fortbildungskursen für Hausärztinnen und Hausärzte,
• Orientierung an anerkannten Konzepten zum Qualitätsmanagement sowie
• Behandlung nach für die hausärztliche Versorgung entwickelten, evidenzbasierten und praxiserprobten Leitlinien.

In den regionalen Verträgen können noch weitere Anforderungen gestellt werden, etwa an die apparative Ausstattung von Arztpraxen.

Weitere Leistungen können beispielsweise regelmäßige Abendsprechstunden für Berufstätige und die Sicherstellung kurzer Wartezeiten für HZV-Teilnehmer sein.

§ 73b SGB V verpflichtet die gesetzlichen Krankenkassen, ihren Versicherten eine hausarztzentrierte Versorgung anzubieten. Die Vorschrift bildet die rechtliche Grundlage für die HZV-Verträge zwischen Krankenkassen und ihren Vertragspartnern.

Diese HZV-Verträge haben die Teilnahmevoraussetzungen, Vergütung und Qualitätsanforderungen für die teilnehmenden Hausärztinnen und Hausärzte zu regeln. Die konkrete Ausgestaltung unterscheidet sich regional.

Die Krankenkassen müssen dazu entsprechende Verträge mit Gemeinschaften schließen, die mindestens die Hälfte der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Hausärzte des entsprechenden KV-Bezirks vertreten („Mandatierung“). 

Diese Gemeinschaften sind oftmals die Landesverbände des Deutschen Hausärzteverbandes. Können sich die Vertragsparteien nicht einigen, kann die Gemeinschaft ein Schiedsverfahren einleiten. 

Ist ein solcher Vertrag zustande gekommen oder findet sich keine entsprechende Gemeinschaft, können auch bestimmte weitere Vertragspartner ohne Mandatierung Verträge zu einer HZV mit den Krankenkassen abschließen, zum Beispiel auch regionale Kassenärztliche Vereinigungen.
 

Die Vergütung der Hausärztinnen und Hausärzte erfolgt außerhalb der mit der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung zu vereinbarenden Gesamtvergütung nach § 85 SGB V. 

Jedoch unterscheiden sich hier die HZV-Verträge in den einzelnen AOKs: 

• In einigen Regionen ersetzen die Hausarztverträge die Regelversorgung. Somit muss die Gesamtvergütung entsprechend angepasst („bereinigt“) werden.
• In anderen Verträgen werden nur die sogenannten Add-on-Leistungen zusätzlich zur Regelversorgung vergütet. In diesem Falle erfolgt keine Bereinigung der Gesamtvergütung.