Medizin und Vorsorge: Quellen und Erläuterungen

Medizinische Fachangestellte (MFA) und anderes Praxispersonal sind in Arztpraxen häufig erste Ansprechpartner für Fragen von Patientinnen und Patienten – zum Beispiel dazu, ob eine Untersuchung oder Behandlung von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) übernommen wird.

Welche Leistungen gesetzlich Versicherte erhalten können, legt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) fest. Er bestimmt in Richtlinien, welche Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden dürfen.

Krankenkassen können darüber hinaus zusätzliche Leistungen anbieten. Diese werden Satzungsleistungen genannt, sofern sie nicht vom G-BA ausgeschlossen sind.

Welche Leistungen im Einzelfall übernommen werden, erfahren Versicherte bei ihrer Krankenkasse.

Eine Übersicht zu Leistungen der AOK bietet das Versichertenportal: 
www.aok.de/pk/leistungen/

Nicht jede medizinische Leistung gehört zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. Für bestimmte Untersuchungen oder Angebote müssen Patientinnen und Patienten die Kosten selbst tragen. Diese werden als Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) oder Selbstzahlerleistungen bezeichnet.

Für medizinische Fachangestellte und Praxispersonal sind bei IGeL-Angeboten vor allem zwei Punkte wichtig:

• transparente Information für die Patientinnen und Patienten
• klare Darstellung der entstehenden Kosten

Unabhängige Bewertungen zum Nutzen und möglichen Schaden einzelner IGeL bietet der IGeL-Monitor des Medizinischen Dienstes Bund:
www.igel-monitor.de

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) entscheidet über neue Methoden in der medizinischen Versorgung. Im G-BA sind Vertreterinnen und Vertreter folgender Institutionen beteiligt:

• Kassenärztliche Bundesvereinigung
• Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung
• Deutsche Krankenhausgesellschaft
• GKV-Spitzenverband

Hinzu kommen unparteiische Mitglieder. Patientenvertretungen wirken beratend mit, haben jedoch kein Stimmrecht.

Grundlage der Entscheidungen ist das Wirtschaftlichkeitsgebot des Sozialgesetzbuchs V (SGB V). Leistungen müssen:

• ausreichend
• zweckmäßig
• wirtschaftlich

sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

An die Beschlüsse des G-BA sind die gesetzlichen Krankenkassen gebunden.

MFA werden häufig gefragt, welche Präventionsangebote Krankenkassen unterstützen und wie Versicherte diese nutzen können.

Werden bei einer Gesundheitsuntersuchung bestimmte Risikofaktoren festgestellt – zum Beispiel

• ungesunde Ernährung
• Bewegungsmangel
• Rauchen
• Stress

können Ärztinnen und Ärzte Präventionsleistungen empfehlen.

Hierfür wird das Formular Muster 36 verwendet. Damit können Leistungen zur verhaltensbezogenen Primärprävention nach nach § 20 SGB V empfohlen werden.

Wichtig für Praxispersonal und medizinische Fachangestellte:

Die ärztliche Empfehlung ersetzt keine Leistungsentscheidung der Krankenkasse. 

Mit dieser Empfehlung können Versicherte bei ihrer Krankenkasse die Teilnahme an anerkannten Präventionskursen beantragen, zum Beispiel:

• Bewegungskurse
• Ernährungsangebote
• Kurse zur Stressbewältigung

Über Umfang und Voraussetzungen der Kostenübernahme entscheidet die jeweilige Krankenkasse.

Die AOK bietet bundesweit verschiedene Programme zur Gesundheitsförderung und Prävention an, darunter auch Online-Programme, zum Beispiel:

• „Abnehmen mit Genuss“
• „Laufend in Form“
• „Rückenaktiv“

Weitere Informationen erhalten Versicherte:

• in den Geschäftsstellen der AOK
• auf der Website der AOK

Zur Übersicht des Versichertenportal: 

www.aok.de/pk/leistungen/online-programme/