Abrechnungsprüfung

Die Medizinischen Dienste müssen seit 2025 die Einhaltung von sogenannten „Qualitätskriterien“ prüfen, die Kliniken im Zusammenhang mit ihren Versorgungsaufträgen (Leistungsgruppen) erfüllen müssen. Sie betreffen insbesondere die Anzahl, Qualifikationen und zeitliche Verfügbarkeit des ärztlichen Personals sowie die sachlich-apparative Ausstattung des Krankenhauses. Die erstmalige Zuweisung der Leistungsgruppen durch die für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörden soll infolge des Krankenhausreform-Anpassungsgesetzes (KHAG) bis zum 30. September 2027 abgeschlossen sein. Kliniken, die die geforderten Merkmale oder Kriterien nicht erfüllen, dürfen nun die jeweiligen Leistungen erst ab Jahresbeginn 2028 nicht mehr abrechnen.

Das Prüfverfahren setzt auf das bereits etablierte Verfahren zur Prüfung von OPS-Strukturmerkmalen auf: Bereits seit 2019 (MDK-Reform) prüfen die Dienste die Einhaltung von Strukturmerkmalen in 54 OPS-Kodes vor der Abrechnung und übermitteln den Krankenkassen entsprechende Gutachten („Strukturprüfungen“). Die bisherige Richtlinie zur Prüfung von OPS-Merkmalen (StrOPS-RL) wurde im Juni 2025 durch eine neue Fassung abgelöst: Die neue Richtlinie „Prüfungen zur Erfüllung von Qualitätskriterien der Leistungsgruppen und von OPS-Strukturmerkmalen nach Paragraf 275a Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 und 2 SGB V (LOPS-RL)“ regelt die Einzelheiten der Prüfung aller einschlägigen Sachverhalte und schafft die Voraussetzungen dafür, dass die Medizinischen Dienste entsprechende Prüfungen bundesweit einheitlich durchführen können.

Die Leistungsgruppen und ihre jeweils gültigen Qualitätskriterien sind in der sogenannten „Qualitätskriterientabelle“ an Anlage 1 zu Paragraf 135e SGB V festgelegt. Die OPS-Strukturmerkmale sind in Kodes des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) nach Paragraf 301 Absatz 2 SGB V festgelegt, der jährlich vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) herausgegeben wird. Die LOPS-RL sieht vor, dass die Gültigkeit der Bescheinigung für die meisten der abrechnungsrelevanten OPS-Kodes von bisher zwei Jahren auf drei Jahre verlängert wird. Die vierte und an das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz (GKV-BStabG) angepasste Fassung der Richtlinie ist am 1. August 2026 in Kraft getreten.

Wenn das Standardverfahren Hinweise auf inkonsistente Angaben erbringt, kommt es zu einer tiefergehenden Prüfung. Für das weitere Vorgehen in solchen Fällen haben die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und der GKV-Spitzenverband Anfang 2016 eine bundesweite Regelung, die Prüfverfahrensvereinbarung getroffen, die infolge des MDK-Reform-Gesetzes bis zum 30. Juni 2020 neu verhandelt werden muss. Übergangshalber haben die Verhandlungspartner eine vorläufige Fassung vereinbart

Die Vereinbarung sieht vor, dass die Krankenkassen die Auffälligkeiten auf direktem Weg mit den Kliniken erörtern können. Der sogenannte Falldialog soll den Aufwand für Prüfungen auf beiden Seiten reduzieren. Bleiben dennoch Zweifel am Rechnungsinhalt der Klinik bestehen, beauftragt die Kasse den MD, die Rechnung zu kontrollieren. Um die umstrittenen Sachverhalte zu klären, prüft der MD Bund die Voraussetzungen der stationären Behandlung, die Art und den Umfang der Leistungen sowie Auffälligkeiten in der Abrechnung des Falls. Dafür können die Gutachter die Unterlagen des Krankenhauses anfordern oder die Klinik zum Zweck der Nachforschung persönlich aufsuchen.

Anders als bisher ist die nachträgliche Rechnungskorrektur nur noch in bestimmten Fällen zulässig, so etwa zur Umsetzung eines Gerichtsurteils oder zur Umsetzung einer MD-Prüfung.

Um die Sozialgerichte zu entlasten, haben die Selbstverwaltungspartner 2014 beschlossen, einen Bundesschlichtungsausschuss für Grundsatzentscheidungen zu bilden; infolge der MDK-Reform von 2019 hat das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) die Geschäftsordnung neu gefasst. Das Gremium setzt sich zusammen aus Vertretern des GKV-Spitzenverbandes, der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), einem unparteiischen Vorsitzenden und zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern. Je ein Mitglied des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) und des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) sind ohne Stimmrecht vertreten.

Hauptaufgabe des Ausschusses ist es, Kodier- und Abrechnungsfragen von grundsätzlicher Bedeutung verbindlich zu klären. Welche Fragen als strittig gelten, darüber entscheiden die Mitglieder der Sozialmedizinischen Expertengruppe Vergütung und Abrechnung der Medizinischen Dienste (MD) und der Fachausschuss für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling (DGfM). Für die Klärung und Veröffentlichung der Ergebnisse haben die Schlichter acht Wochen Zeit. Entscheidungen des Schlichtungsausschusses haben für die Krankenhäuser denselben Status wie die Deutschen Kodierregeln.