Prüfbeginn
Laufend seit dem Verordnungsquartal 1/2022
Kurzbeschreibung
Die AOK Bayern prüft regelmäßig, ob für Versicherte, die keine Diabetes-mellitus-Typ-2-Diagnose haben, Verordnungen von GLP-1-Rezeptor-Agonisten getätigt werden. Für diese Off-Label-Use-Verordnung werden nach § 27 Prüfungsvereinbarung i.V.m. §§ 12, 27, 31 SGB V i.V.m. § 30 AM-RL Prüfanträge gestellt.
Detailbeschreibung
Die genannten Arzneimittel sind in Deutschland zugelassen zur Therapie des Diabetes mellitus Typ 2. Die AOK Bayern prüft daher regelmäßig, ob eine indikationsgerechte Verordnung der Arzneimittel mit Glucagon-like Peptide-1 (GLP-1)-Rezeptor-Agonisten vorliegt. Dabei wird geklärt, ob eine krankenkassenseitige Genehmigung der Verordnung vorliegt und/oder ob bei dem Versicherten eine der Zulassung entsprechende Diagnose gegeben ist.
Bei Verordnungen, in denen eine indikationsgerechte Diagnose bei dem Versicherten nicht zu erkennen ist und somit ein Off-Label Gebrauch vorzuliegen scheint, wird das Stellen von Einzelfallprüfanträgen in Betracht gezogen.
Insbesondere werden Fälle aufgegriffen, in denen auch über die fehlende Indikation hinaus keine bestehende Diabeteserkrankung oder Vergleichbares angenommen werden kann (z. B. durch Einschreibung in das DMP Diabetes Typ 2 und ein Off-Label-Use zum Zweck der Gewichtsreduktion naheliegend erscheint.
Haftungsausschluss
Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen entspringen dem Wirtschaftlichkeitsprinzip des SGB V. Die AOK Bayern ist um einen verantwortungsvollen Umgang mit Versichertengeldern und um ein gerechtes, transparentes Verfahren, das insbesondere unnötige Prüfverfahren vermeiden soll, bemüht. Unsere gesetzliche Prüfpflicht gemäß §§ 12, 106 SGB V i. V. m. der Vereinbarung nach § 106 Abs. 1 Satz 2 SGB V über Inhalt und Durchführung der Beratung und der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung (Prüfungsvereinbarung Bayern) vom 03.11.2016 in der Fassung des 4. Nachtrages vom 12.08.2021, bleibt unberührt. Nicht alle Prüfungen und Prüfungszeiträume werden angekündigt. Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass alle Prüfungen und Prüfungszeiträume, die auf den Prüfpflichten gemäß §§ 12, 106 SGB V i. V. m. Prüfungsvereinbarung Bayern (siehe oben) beruhen, ohne Einschränkungen möglich bleiben.
(Stand 15.10.2025)