Prüfbeginn
Das Thema wird für Verordnungszeiträume ab Q3/2021 geprüft.
Kurzbeschreibung
Die AOK Baden-Württemberg prüft regelmäßig, ob Verordnungen von Arzneimitteln zur Langzeitbehandlung von Asthma bronchiale (Asthma) und chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) in den laut Fachinformationen zulässigen Höchstmengen verordnet und innerhalb ihres zugelassenen Anwendungsgebietes eingesetzt werden. Wird festgestellt, dass Verordnungen von Arzneimitteln zur Behandlung von Asthma/COPD die zulässigen Höchstmengen signifikant überschreiten, bzw. außerhalb ihres zugelassenen Anwendungsgebietes verordnet werden, kann eine Einzelfallprüfung in Betracht gezogen werden.
Zusätzlich prüft die AOK Baden-Württemberg regelmäßig, ob bei Verordnungen über monoklonale Antikörper zur Behandlung des Asthma die Möglichkeit wirtschaftlicherer Therapieansätze bereits ausgeschöpft wurde. Wird festgestellt, dass entsprechende Vortherapien nicht erfolgt sind, kann es auch hier zum Stellen von Prüfanträgen kommen.
Detailbeschreibung
Die regelmäßige Prüfung auf Einhaltung der maximal zulässigen Mengen durch die AOK Baden-Württemberg wird immer pro Praxis und Versicherter/Versicherten durchgeführt, wobei sich die zulässigen Höchstmengen der entsprechenden Altersgruppe in der jeweiligen Fachinformation des verwendeten Arzneimittels finden lassen. Hierbei werden insbesondere die inhalativen Arzneiformen zur Prüfung herangezogen. Nicht geprüft werden die Mengen der zur Akutbehandlung angewandten kurz-wirksamen-Beta2-Sympathomimetika (SABA), sowie das hierzu angewendete Ipratropiumbromid. Da sowohl Mono- als auch Kombinationspräparate auf dem Markt befindlich sind, setzen sich die Mengen aus den Einzel- und Kombinationspräparaten zusammen. Wird festgestellt, dass die verordnete Menge die Höchstmenge laut Fachinformation signifikant übersteigt, wird eine Einzelfallprüfung in Betracht gezogen.
Innerhalb der Behandlung von Asthma/COPD kommen Präparate zum Einsatz, die laut Fachinformation ausschließlich für diese Anwendung zugelassen sind. Die AOK Baden-Württemberg prüft regelmäßig, ob bei Versicherten, welche diese Arzneimittel verordnet bekommen, eine entsprechende Diagnose des Asthmas, bzw. der COPD gestellt wurde. Bei Verordnungen, in denen dies nicht der Fall ist und somit ein off-label Gebrauch vorzuliegen scheint, wird das Stellen von Einzelfallprüfanträgen in Betracht gezogen.
Der Einsatz der monoklonalen Antikörper Omalizumab, Reslizumab, Benralizumab, Mepolizumab und Dupilumab zur Behandlung des Asthma bronchiale stellt laut Nationaler Versorgungsleitlinie (NVL) Asthma die letzte Eskalationsstufe in der Behandlung dar. Gemäß Stufenschema, sowie den allgemeinen Empfehlungen der Leitlinie bezüglich der Anwendung von Antikörpern, ist der Einsatz bei Erwachsenen erst dann sinnvoll, wenn die Kombination einer Behandlung aus hochdosierten inhalativen Corticosteroiden (ICS) und eines langwirksamen Beta2-Sympathomimetikums (LABA) sowie eines langwirksamen Muskarinrezeptor-Antagonisten (LAMA) nicht ausreichend wirksam war. Bei Kindern sollen zumindest verschiedene Kombinationen aus ICS und wenigstens einem weiteren langwirksamen Arzneistoff erwogen werden.
Die AOK Baden-Württemberg hält folgend Verordnungen von monoklonalen Antikörpern für Versicherte, bei denen diese Therapieoptionen im Vorfeld nicht ausgeschlossen wurden für nicht wirtschaftlich. Für Verordnungen der oben genannten Wirkstoffe wird eine Einzelfallprüfung durch die AOK Baden-Württemberg dann in Betracht gezogen, wenn entsprechende Vortherapien nicht ersichtlich sind und eine Unwirtschaftlichkeit vorzuliegen scheint.
Weiterführende Informationen
- Programm für Nationale Versorgungsleitlinien (NVL) Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) Asthma, 4. Auflage
Haftungsausschluss
Unser Vorgehen ist geprägt vom Wirtschaftlichkeitsprinzip des SGB V, d.h. durch ein verantwortungsvolles Umgehen mit Versichertengeldern einerseits, und einem fairen, transparenten Verfahren andererseits, das insbesondere unnötige Prüfverfahren vermeiden soll. Unsere gesetzliche Prüfpflicht gemäß §§ 12, 106 SGB V i. V. m. der Vereinbarung nach § 106 Abs. 1 Satz 2 SGB V über Inhalt und Durchführung der Beratung und der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung (Prüfvereinbarung Baden-Württemberg) in der Fassung vom 1. Januar 2017, geändert mit Wirkung zum 1. Januar 2019, bleibt unberührt. Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass wir uns unangekündigte Prüfungen auch zu nicht im Vorfeld kommunizierten Themen und auch bezogen auf den maximal zulässigen Prüfzeitraum vorbehalten müssen.
(Stand: 15.01.2021)