Prüfbeginn
Das Thema wird für Verordnungszeiträume ab Q4/2025 geprüft.
Kurzbeschreibung
Die AOK Baden-Württemberg prüft regelmäßig, ob für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, Arzneimittel verordnet werden, die gem. §34 Abs. 1 S. 6 von der Versorgung zulasten der gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen sind („Bagatellerkrankungen“).
Detailbeschreibung
§ 34 SGB V „Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel“ schließt bestimmte Arzneimittel von der Versorgung zulasten der gesetzlichen Krankenkassen aus.
In § 34 Abs. 1 S. 6 werden für Versicherte die das 18. Lebensjahr vollendet haben Arzneimittel
- Zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten einschließlich der bei diesen Krankheiten anzuwendenden Schnupfenmittel, Schmerzmittel, hustendämpfenden und hustenlösenden Mittel
- Mund- und Rachentherapeutika, ausgenommen bei Pilzinfektionen,
- Abführmittel,
- Arzneimittel gegen Reisekrankheit
von der Versorgung zulasten der gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen.
Die AOK Baden-Württemberg prüft regelmäßig Verordnungen für Arzneimittel, die ausschließlich für eine Anwendung in den genannten Anwendungsgebieten zugelassen sind.
Haftungsausschluss
Unser Vorgehen ist geprägt vom Wirtschaftlichkeitsprinzip des SGB V, d.h. durch ein verantwortungsvolles Umgehen mit Versichertengeldern einerseits, und einem fairen, transparenten Verfahren andererseits, das insbesondere unnötige Prüfverfahren vermeiden soll. Unsere gesetzliche Prüfpflicht gemäß §§ 12, 106 SGB V i. V. m. der Vereinbarung nach § 106 Abs. 1 Satz 2 SGB V über Inhalt und Durchführung der Beratung und der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung (Prüfvereinbarung Baden-Württemberg) in der Fassung vom 01.01.2023, bleibt unberührt. Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass wir uns unangekündigte Prüfungen auch zu nicht im Vorfeld kommunizierten Themen und auch bezogen auf den maximal zulässigen Prüfzeitraum vorbehalten müssen.
(Stand: 13.05.2025)