Was ist neu an den Prüfankündigungen?
Alle Krankenkassen sind laut SGB V zur Verordnungsprüfung verpflichtet. Ab sofort informiert die AOK Bayern die Ärzteschaft durch Prüfankündigungen frühzeitig über anstehende Prüfungen.
Die vorzeitige Ankündigung sehen wir als Chance, Prüfungen möglichst zu vermeiden.
Prüfbeginn
Ab dem Verordnungsquartal 1/2027
Kurzbeschreibung
Die AOK Bayern prüft, ob für ihre Versicherten OTC-Präparate (z. B. Eisen-, Kalium- oder Magnesiumpräparate) entsprechend den Vorgaben der Arzneimittel-Richtlinie verordnet werden. Dabei wird insbesondere geprüft, ob die in Anlage I der Arzneimittel-Richtlinie genannten Ausnahmetatbestände vorliegen und ein erforderlicher Mangelzustand nachgewiesen und dokumentiert ist.
Detailbeschreibung
Nach § 34 Abs. 1 Satz 1 SGB V sind nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel grundsätzlich von der Versorgung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen. Ausnahmen ergeben sich ausschließlich aus § 12 AM-RL in Verbindung mit Anlage I der Arzneimittel-Richtlinie.
Für zahlreiche OTC-Präparate besteht eine Verordnungsfähigkeit nur bei Vorliegen eng definierter Voraussetzungen. So dürfen Eisen-, Kalium- und Magnesium-Monopräparate grundsätzlich nur bei nachgewiesenen Mangelzuständen zulasten der GKV verordnet werden. Die Verordnung setzt voraus, dass der betreffende Mangelzustand medizinisch festgestellt und nachvollziehbar dokumentiert wurde.
Beispielhafte Übersicht: Eisen, Kalium und Magnesium (OTC-Präparate)
| Wirkstoffgruppe (OTC) | Grundsätzlich verordnungsfähig? | Ausnahme gemäß Anlage I AM-RL |
|---|---|---|
| Eisen-(II)-Verbindungen (Monopräparate) | Nein | Ja, bei gesicherter Eisenmangelanämie |
| Kalium-Verbindungen | Nein | Ja, zur Behandlung eines nachgewiesenen Kaliummangels (Hypokaliämie) |
| Magnesium-Verbindungen | Nein | Ja, bei angeborenen Magnesiumverlusterkrankungen |
| … usw. | … | … |
Gesundheitsvorteil für AOK Bayern Versicherte:
Link: AOK-Gesundheitsvorteil | AOK Bayern
Die AOK Bayern erstattet nicht verschreibungspflichtige, apothekenpflichtige Folsäure-, Magnesium- und Eisenpräparate, wenn diese von einem zugelassenen Vertragsarzt während der Schwangerschaft über ein Privatrezept verordnet wurden. Erstattet werden Arzneimittel, die nur aus einem der drei Wirkstoffe oder aus einer Kombination dieser Wirkstoffe untereinander bestehen (keine Kombinationen mit anderen Wirkstoffen, keine Nahrungsergänzungsmittel)
Gegenstand der Prüfung sind insbesondere Verordnungen, bei denen kein Ausnahmetatbestand nach Anlage I der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) erkennbar ist oder die Voraussetzungen für eine Verordnung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung nicht ausreichend dokumentiert sind.
In diesen Fällen werden für unzulässige Verordnungen Prüfanträge gemäß § 27 der Prüfungsvereinbarung Bayern gestellt.
Haftungsausschluss
Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen entspringen dem Wirtschaftlichkeitsprinzip des SGB V. Die AOK Bayern ist um einen verantwortungsvollen Umgang mit Versichertengeldern und um ein gerechtes, transparentes Verfahren, das insbesondere unnötige Prüfverfahren vermeiden soll, bemüht. Unsere gesetzliche Prüfpflicht gemäß §§ 12, 106 SGB V i. V. m. der Vereinbarung nach § 106 Abs. 1 Satz 2 SGB V über Inhalt und Durchführung der Beratung und der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung (Prüfungsvereinbarung Bayern) vom 03.11.2016 in der Fassung des 4. Nachtrages vom 12.08.2021, bleibt unberührt. Nicht alle Prüfungen und Prüfungszeiträume werden angekündigt. Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass alle Prüfungen und Prüfungszeiträume, die auf den Prüfpflichten gemäß §§ 12, 106 SGB V i. V. m. Prüfungsvereinbarung Bayern (siehe oben) beruhen, ohne Einschränkungen möglich bleiben.
(Stand 22.10.2026)