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Begutachtung

Die Krankenkassen sind verpflichtet, die Notwendigkeit von Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung stichprobenhaft und bei beantragter Verlängerung regelmäßig prüfen zu lassen.

Zur regelmäßigen Prüfung verpflichtet

Die gesetzlichen Krankenkassen müssen außerdem die Leistungen prüfen lassen, wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist. Die Begutachtung ist gesetzlich geregelt (§ 275 SGB V).

Ablauf und Inhalt der Begutachtung

Der Gutachter des MDK benötigt für seine Stellungnahme vollständige, aussagefähige sozialmedizinische Unterlagen. Das sind:

  • der Antrag des Versicherten
  • der ärztliche Befundbericht beziehungsweise die ärztliche Verordnung von medizinischer Rehabilitation (Muster 61)
  • gegebenenfalls weitere Unterlagen (zum Beispiel Facharztgutachten, Krankenhaus-Entlassungsberichte)

Der Gutachter des MDK bewertet die Informationen aus diesen Unterlagen. Er prüft, ob die für die Vorsorge oder Rehabilitation erforderlichen Indikationskriterien Rehabilitationsbedürftigkeit und -fähigkeit des Antragstellers und eine positive Rehabilitationsprognose vorliegen. Kann der Gutachter die beantragte Maßnahme nicht empfehlen, begründet er dies und zeigt konkrete alternative Behandlungs- und Therapiemöglichkeiten auf.

Begutachtungsanleitung Vorsorge und Rehabilitation

Die Begutachtungs-Richtlinie definiert die Begriffe, beschreibt die Voraussetzungen und Ziele sowie die Inhalte und Indikationen von Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen. Sie gibt Hinweise für die sachgerechte Begutachtung und zum Inhalt des Gutachtens.

Der GKV-Spitzenverband, die Bundesverbände der Krankenkassen und der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) haben außerdem einheitliche Umsetzungsempfehlungen im Zusammenhang mit Anträgen auf Leistungen zur medizinischen Vorsorge und Rehabilitation für Mütter und Väter für den MDK erarbeitet.

 

MDK-Stichprobenprüfung

Die Regelungen zum Umfang und zur Auswahl der Prüfungen sind in der Richtlinie zur MDK-Stichprobenprüfung, die der GKV-Spitzenverband erlässt, festgehalten. Danach wird jeder vierte Antrag auf Leistungen zur medizinischen Vorsorge und Rehabilitation in der Reihenfolge des Eingangs bei der Krankenkasse in die Prüfung einbezogen. Darüber hinaus jeder Antrag auf Verlängerung sowie alle Fälle, die aufgrund der vorgelegten Antragsunterlagen von der Krankenkasse nicht zweifelsfrei beurteilt werden können.

Ausnahmefälle, in denen die Krankenkasse von einer Prüfung in Stichproben absehen kann, sind Anschlussrehabilitationen, Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen für Kinder und Jugendliche sowie Maßnahmen im Kontext von Disease-Management-Programmen (DMP) und Verträgen zur Integrierten Versorgung.

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