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Zu- und Abschläge auf die Vergütung von Leistungen

Neben der Vergütung über die Fallpauschalen, sieht das deutsche Finanzierungssystem auch verschiedene Zu- und Abschläge vor. So werden Beiträge zur Qualitätssicherung und die Wahrnehmung besonderer Aufgaben honoriert, oder die Nicht-Teilnahme an der Notfallversorgung negativ sanktioniert.

Finanzierung von Sonderaufgaben

Zuschläge erhalten die Kliniken beispielsweise zum Zweck der Qualitätssicherung, für Mehrkosten durch Ausbildung, für Mehrkosten aus der Umsetzung von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), für besondere Aufgaben eines Zentrums , zur Sicherstellung der Versorgung in bedarfsnotwendigen Regionen oder zur Teilnahme am gestuften System der Notfallversorgung. Darüber hinaus gibt es Systemzuschläge zur Finanzierung des DRG-Systems, des G-BA und des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQTIG). Abschläge müssen Krankenhäuser hinnehmen, wenn sie beispielsweise an der Notfallversorgung nicht teilnehmen oder die DRG-Daten nicht liefern. Je nach Zuschlagsart werden sie entweder jährlich für alle Krankenhäuser einheitlich oder krankenhausindividuell vereinbart.               

Mengensteuerung durch den Fixkostendegressionsabschlag

Der Fixkostendegressionsabschlag (FDA) soll die im Vergütungssystem vorhandenen Anreize zur Erbringung von Mehrleistungen auf Ortsebene dämpfen. Er ersetzt dabei die bisher auf Landesebene im Landesbasisfallwert wirksame Mengendegression durch einen krankenhausindividuellen Abschlag, der den positiven Skaleneffekten bei der Erbringung von Mehrleistungen (Senkung der Fixkosten pro Leistung) Rechnung tragen soll. Im Gegensatz zur bisherigen Regelung der Mengendegression im Landesbasisfallwert sind vom FDA nur diejenigen Häuser betroffen, die tatsächlich Mehrleistungen erbringen. Der Abschlag gilt für alle Regelleistungen, die nicht unter einen Ausnahmetatbestand oder eine Sonderreglung fallen, die den FDA auf die Hälfte reduziert.

Anders als die dauerhafte Mengendegression im Landesbasisfallwert wirkt der FDA nur befristet. Grundsätzlich sollen die Vertragspartner die Höhe des Regelabschlages jährlich bis zum 30. September auf Landesebene vereinbaren. Für 2017 und 2018 wurde er jedoch zunächst auf Landesebene und bundesweit einheitlich auf 35 Prozent gesetzlich festgelegt. Mit dem Gesetz zur Stärkung des Pflegepersonals (PpSG) wurde die Regelung um weitere drei Jahre, also bis zum Jahr 2021 verlängert. Eingeführt wurde der FDA mit dem Krankenhausstrukturgesetz (KHSG).

Festlegung und Umsetzung des FDA

Sowohl der auf Landesebene zu verhandelnde FDA (35 Prozent) als auch die Obergrenze für den erhöhten Abschlag auf Ortsebene (50 Prozent) wurden bisher gesetzlich festgelegt. Der erhöhte Abschlag kommt sowohl für zusätzliche Leistungen mit höherer Fixkostendegression zum Tragen als auch für zusätzliche Leistungen, bei denen bereits in hohem Maße wirtschaftlich begründete Mengensteigerungen vorliegen. Insgesamt darf beim FDA die Obergrenze von 50 Prozent nicht überschritten werden. Weitere Details der Umsetzung werden von den Vertragspartnern auf Bundesebene vereinbart. 

Ausgenommene Leistungen

Komplett vom FDA ausgenommen sind
• Transplantationen
• Polytraumata
• Leistungen zur Versorgung Schwerbrandverletzter
• Leistungen zur Versorgung Frühgeborener
• Leistungen für zusätzliche Versorgungsaufträge, für die bisher keine Abrechnungsmöglichkeit bestand
• Leistungen von Zentren

Nicht mengenanfällige Leistungen

Für die von den Vertragspartnern vereinbarten Leistungen aus dem Katalog nicht mengenanfälliger Leistungen wird der FDA nur zur Hälfte veranschlagt. Dasselbe gilt für Leistungsverlagerungen im Einzugsgebiet eines Krankenhauses. Die Vertragspartner haben zur Umsetzung dieser Regelung eine Methode zur Bestimmung des Einzugsgebiets vereinbart: Das Einzugsgebiet eines Krankenhauses ist demnach das Gebiet, in dem mehr als 70 Prozent der Patienten ihren Wohnort haben.

Abgesenkte Bewertungsrelationen

Die gezielte Absenkung von Bewertungsrelationen durch das InEK betrifft einen vereinbarten Katalog von Leistungen, bei denen es eine höhere Fixkostendegression oder Anhaltspunkte für wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen in der Vergangenheit gibt. Abgesenkte DRGs sind vom FDA ausgenommen.

Sachkostenlastige Leistungen

Gemäß der FDA-Vereinbarung veröffentlicht das InEK jedes Jahr einen DRG-Katalog mit Leistungen, die einen Sachkostenanteil von mehr als zwei Dritteln aufweisen. Diese sachkostenintensiven DRGs sind vom FDA ausgenommen.

Warum gibt es einen Fixkostendegressionsabschlag?

Bis zur Landesbasisfallwert-Vereinbarung 2016 wurde in den Landesbasisfallwerten die Leistungssteigerung (Zuwachs des Casemixvolumens) absenkend berücksichtigt, in dem die zusätzlichen Leistungen nur in Höhe der geschätzten variablen Kosten angesetzt wurden (§ 10 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG). Da damit der Preis für alle DRG-Leistungen landesweit gesenkt wurde, wurden auch diejenigen Krankenhäuser, die ihre Mengen nicht ausweiten, vom entsprechenden Degressionseffekt betroffen.

Mit dem GKV-Finanzierungsgesetz (GKV-FinG) hatte der Gesetzgeber – neben der Mengendegression im Landesbasisfallwert – einen befristeten Abschlag für Leistungen eingeführt, die Krankenhäuser im Vergleich zum jeweiligen Vorjahr zusätzlich vereinbaren (Mehrleistungsabschlag § 4 Absatz 2a KHEntgG). Als einheitlicher Abschlag auf alle mit Landesbasisfallwerten vergüteten Krankenhausleitungen sollte er Fehlanreize für eine wirtschaftlich begründete Leistungsausweitung der Kliniken dämpfen. Vereinbart wurde er von den Krankenhäusern und Krankenkassen auf Ortsebene. Die bisherige Mengendegression auf Landesebene wurde 2015 durch den Fixkostendegressionsabschlag (FDA) ersetzt.

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