Prüfbeginn
Die AOK Bayern prüft das Thema seit einigen Jahren regelmäßig.
Kurzbeschreibung
Die AOK Bayern prüft regelmäßig, ob für Versicherte zulässige und wirtschaftliche Heilmittelverordnungen ausgestellt werden.
Detailbeschreibung
Die Prüfung von Heilmitteln erfolgt nach der Heilmittelrichtlinie und ihren Anlagen sowie dem Heilmittelkatalog des Gemeinsamen Bundesausschusses.
Geprüft werden Ergotherapie-Verordnungen, Logopädie-Verordnungen und physikalisch medizinische Verordnungen.
Insbesondere wird dabei die Indikation des Heilmittels mit Diagnosegruppe und Leitsymptomatik überprüft sowie die Auswahl des Heilmittels (vorrangiges und ergänzendes Heilmittel), die Verordnungsmenge je Verordnung, Frequenz und Einhaltung der Formvorschriften.
Die Auswahl der Heilmittel (Art, Menge und Frequenz) hängt gemäß § 12 Absatz 1 Satz 1 der HeilM-RL bei gegebener Indikation nach § 3 Absatz 5 HeilM-RL ab von:
- der Ausprägung und Schwere der Erkrankung,
- den daraus resultierenden funktionellen oder strukturellen Schädigungen,
- Beeinträchtigungen der Aktivitäten und
- den angestrebten Therapiezielen.
Die Verordnungsmenge richtet sich nach dem medizinischen Erfordernis des Einzelfalls. Nicht bei jeder funktionellen oder strukturellen Schädigung ist es erforderlich, die Höchstverordnungsmenge je Verordnung beziehungsweise die orientierende Behand-lungsmenge auszuschöpfen.
In Bezug auf den langfristigen Heilmittelbedarf gemäß § 32 Absatz 1a SGB V wird auf Anlage 2 der Richtlinie verwiesen.
Haftungsausschluss
Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen entspringen dem Wirtschaftlichkeitsprinzip des SGB V. Die AOK Bayern ist um einen verantwortungsvollen Umgang mit Versichertengeldern und um ein gerechtes, transparentes Verfahren, das insbesondere unnötige Prüfverfahren vermeiden soll, bemüht. Unsere gesetzliche Prüfpflicht gemäß §§ 12, 106 SGB V i. V. m. der Vereinbarung nach § 106 Abs. 1 Satz 2 SGB V über Inhalt und Durchführung der Beratung und der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung (Prüfungsvereinbarung Bayern) vom 03.11.2016 in der Fassung des 4. Nachtrages vom 12.08.2021, bleibt unberührt. Nicht alle Prüfungen und Prüfungszeiträume werden angekündigt. Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass alle Prüfungen und Prüfungszeiträume, die auf den Prüfpflichten gemäß §§ 12, 106 SGB V i. V. m. Prüfungsvereinbarung Bayern (siehe oben) beruhen, ohne Einschränkungen möglich bleiben.
(Stand 15.10.2025)