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Abrechnungstipps für Hilfsmittelerbringer

Elektronische Datenübertragung ist Pflicht

Die Leistungserbringer sind verpflichtet, den Krankenkassen die von ihnen erbrachten Leistungen per elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern, zu bezeichnen und zu übermitteln (§ 302 SGB V). Werden die Daten nicht elektronisch übertragen oder maschinell verwertbar auf Datenträgern übermittelt, müssen wir die Daten erfassen. In diesem Fall kürzen wir die Rechnung pauschal um 5 Prozent des Rechnungsbetrages (§ 302 Abs. 3 SGB V).

Wichtiger Hinweis (§ 303 SGB V)

Bitte beachten Sie die korrekte und vollständige Angabe der Daten. Wir müssen die fehlerhaften Daten manuell berichtigen, wodurch uns ein unerheblicher Aufwand entsteht. Daher behalten wir uns vor, für die Nacherfassung Ihrer fehlerhaften Datensätze pauschal bis zu 5 Prozent des Rechnungsbetrages von der Rechnung abzuziehen.

Die Themen

Die Abrechnungspositionsnummer (APN) kennzeichnet die abzurechnende Leistung. Sie setzt sich aus 10 Stellen zusammen und ist ein Pflichtfeld im Datenträgeraustauschverfahren.
Aufbau der Abrechnungspositionsnummer:
1. und 2. Stelle       Produktgruppe
3. und 4. Stelle       Anwendungsort
5. und 6. Stelle       Untergruppe
7. Stelle                  Produktart
8. bis 10. Stelle       Produkt
In den Abrechnungen sind die mit uns vertraglich vereinbarten Nummern anzugeben. Über neue Abrechnungspositionsnummern informieren wir Sie regelmäßig per Post und hier.
Um eine ordnungsgemäße Abrechnung und Bezahlung sicherzustellen, ist jede erbrachte Leistung im Datensatz einzeln aufzuführen. Es ist nicht zulässig mehrere Positionen in einer APN zusammenzufassen.
Ist von der abzurechnenden Leistung lediglich die Produktart (1-7 Steller) vereinbart, dann muss die Abrechnungspositionsnummer auf die 10-stellige Hilfsmittelpositionsnummer gemäß dem GKV-Hilfsmittelverzeichnis ergänzt werden.
Die Abrechnungspositionsnummer ist im Segment Hilfsmittelidentifikationsnummer (HIL) im Datenfeld „Hilfsmittelidentifikationsnummer“ zu übermitteln.

Die Versorgungszeiträume sind bei allen Abrechnungen, für die sie laut Vertrag erforderlich sind, korrekt anzugeben (z. B. bei Pauschalen, Mieten und zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmitteln). Die Zeiträume der Versorgungen  sind im Abrechnungsdatensatz  unter dem Segment Einzelnachweis Hilfsmittel (EHI) in den Datenfeldern "Versorgungszeitraum von" und "Versorgungszeitraum bis" zu übermitteln.

Die Hilfsmittelkennzeichen sind für alle Positionen vertraglich vereinbart. Bitte geben Sie die vertraglich vereinbarten Hilfsmittelkennzeichen an.

Erläuterungen zu den einzelnen Hilfsmittelkennzeichen

Das Hilfsmittelkennzeichen ist im Abrechnungsdatensatz im Segment Einzelnachweis Hilfsmittel (EHI) im Datenfeld „Kennzeichen für Hilfsmittel“ zu übermitteln.

 

Bei erstmaliger Abrechnung einer Pauschale für einen Versicherten, ist das Hilfsmittelkennzeichen 08 (Vergütungspauschale) anzugeben. Bei allen weiteren Abrechnungen der Pauschalen für das Hilfsmittel ist das Hilfsmittelkennzeichen 09 (Folgevergütungspauschale) anzugeben. Die Angabe des Hilfsmittelkennzeichens 08 bei der Abrechnung von Folgepauschalen ist nicht zulässig.

Jeder Leistungserbringer ist verpflichtet, den Leistungserbringergruppenschlüssel – bestehend aus dem Abrechnungscode (1. und 2. Stelle) und dem Tarifkennzeichen (3. bis 5. Stelle) – anzugeben.

Abrechnungscode (AC): Dieser Code deutet auf die Zulassung des Leistungserbringers hin und bezeichnet die Berufsgruppe.

Tarifkennzeichen (TK): Das 5-stellige Kennzeichen bezeichnet den gültigen Tarifbereich des Leistungserbringers. Die ersten beiden Stellen stehen für das Bundesland. Für Niedersachsen ist das die „07“. Bundesweit geregelte Verträge haben die „00“. Die restlichen drei Stellen des Kennzeichens ordnen dem Gesundheitspartner eine abrechnungsfähige Gebührenvereinbarung der jeweiligen Krankenkasse zu. Die für Ihre Abrechnung vorgesehenen Tarifkennzeichen stehen im jeweils gültigen Vertrag bzw. auf der Preisvereinbarung.

Bitte verwenden Sie die korrekten Vertragsnummern der AOK Niedersachsen.

Der Leistungserbringergruppenschlüssel ist im Segment Einzelnachweis Hilfsmittel (EHI) unter der Datenelementgruppe „Leistungserbringergruppe“ in den Datenfeldern „Abrechnungscode“ und „Tarifkennzeichen“ anzugeben.

Im Datenträgeraustauschverfahren sind ausschließlich Stückangaben anzugeben.

Ausnahmen:

  • Produktgruppe 17: Lymphatische Versorgungen
  • Produktgruppe 08: Einlagen

Rechnen Sie beispielsweise eine Position zweimal ab, so geben Sie als „Faktor“ eine 2 an und im Preis entsprechend das Zweifache.

Der Faktor ist im Segment Einzelnachweis Hilfsmittel (EHI) im Datenfeld „Anzahl/Menge“ anzugeben.

Name des Versicherten und Versichertennummer

Um eine korrekte Zuordnung und Bezahlung zu gewährleisten, geben Sie bitte in jeder Abrechnung die Versichertendaten an. Dazu gehören die Angabe der Krankenversichertennummer und der Name des Versicherten. Die Versichertennummer finden Sie auf den ärztlichen Verordnungen und bei genehmigungspflichtigen Versorgungen zusätzlich auf unseren Genehmigungsschreiben, das wir Ihnen mit jeder Kostenzusage zuschicken bzw. übermitteln.

Bitte beachten Sie, dass die Versichertennummer der Person angegeben wird, die mit dem Hilfsmittel versorgt wurde. Es ist nicht zulässig, die Krankenversichertennummer der Elternteile oder Betreuer anzugeben.

Die Versichertennummer ist im Segment Information Versicherte (INV) unter dem Datenfeld „Versicherten-Nummer“ zu übermitteln.

Sollte Ihnen die Krankenversichertennummer nicht vorliegen, geben Sie bitte den korrekten Namen, die Anschrift und das Geburtsdatum des Versicherten vollständig an. Achten Sie auf Doppelnamen und Umlaute. Die Umlaute ä, ö und ü sind im Datensatz anzugeben. Eine Umschreibung der Umlaute in ae, oe und ue ist nicht zulässig.

Diese Daten sind in den Datenfeldern „Vers.-Nachname“, „Vers.-Vorname“ und “Vers.-Geburtsdatum“ sowie „Vers.-Straße-/Nr.“, Vers.-PLZ“ und „Vers.-Wohnort“ im Segment Name und Adresse Versicherter (NAD) zu übermitteln.

Sofern eine Kostenzusage/Genehmigung von der AOK Niedersachsen ausgesprochen wurde, ist die Genehmigungsnummer immer im Segment Kostenzusage (SKZ) unter dem Datenfeld „Genehmigungskennzeichen“  anzugeben. Dies gilt auch für Abrechnungen von Folgepauschalen, die nicht genehmigungspflichtig sind. In diesen Fällen ist die erteilte Genehmigungsnummer der Erstpauschale erneut anzugeben, um eine korrekte Zuordnung und Bezahlung zu gewährleisten.

Das Kostenträger-IK ist entsprechend der abzurechnenden Leistung anzugeben.

Hilfsmittel der Krankenversicherung (alle Produktgruppen, außer Produktgruppe 50-54) werden über das Kostenträger-IK 102 114 819 abgerechnet. Pflegehilfsmittel (Produktgruppe 50-54) sind grundsätzlich über die Pflegekasse – Kostenträger-IK 182 114 819 – abzurechnen.

Bei genehmigten Fällen teilen wir Ihnen das korrekte Kostenträger-IK im Genehmigungsschreiben mit.

Bitte geben Sie im Datenträgeraustausch unter dem Segment Funktion (FKT) im Datenfeld „IK des Kostenträgers“ das korrekte Kostenträger-IK an.

Das Abgabedatum umfasst das Datum der Leistungserbringung (= Tag, an dem das Hilfsmittel abgegeben wurde). Dieses Datum ist im Segment Einzelnachweis Hilfsmittel (EHI) unter dem Datenfeld „Datum der Leistungserbringung“ anzugeben. Bitte beachten Sie, dass eine Abrechnung, in dem das Abgabedatum größer als das Rechnungsdatum ist, nicht zulässig ist. Bei Abrechnungen von Folgepauschalen ist als Abgabedatum das Datum zu wählen, an dem der Versicherte die Nutzungserklärung unterschreibt.

Bei der Abrechnung von Hilfsmitteln ist die korrekte Übermittlung der Hilfsmittelidentifikationsnummer von besonderer Bedeutung. Für jedes Hilfsmittel ist eine eigene Identifikationsnummer zu vergeben. Für alle Positionen, die als ein Hilfsmittel zusammenzufassen sind, also nur eine Zuzahlung dafür zu berechnen ist, ist dieselbe Identifikationsnummer zu verwenden. Zuzahlungsfreie Abrechnungspositionen wie zum Beispiel Reparaturkosten sind mit einer eigenen Identifikationsnummer zu versehen.

Beispiele für die Angabe der Identifikationsnummer

Zusammengehörende Abrechnungspositionen sind mit der gleichen Identifikationsnummer zu übermitteln.

Beispiel:

  • Abrechnung des Wiedereinsatzes eines Rollstuhls:
     

    Abrechnungspositionsnummer und-bezeichnung

    Identifikationsnummer

    18.50.02.2086 (Rollstuhl)

    1

    18.00.00.0052 (Sitzkissen)

    1

    99.00.00.0300 (Aufwandspauschale für die Abholung von Hilfsmitteln)

    1

Handelt es sich um mehrere nicht zusammenhängende Abrechnungspositionsnummern, dann muss eine fortlaufende Nummerierung der Identifikationsnummer erfolgen.

Beispiele:

  • Abrechnung eines Badewannenlifters und zwei Haltegriffen:
     

    Abrechnungspositionsnummer und-bezeichnung

    Identifikationsnummer

    04.40.01.0036 (Badewannenlifter)

    1

    04.00.00.4060 (Haltegriff)

    2

    04.00.00.4060 (Haltegriff)

    3

  • Abrechnung eines Pflegebetts und eines Beistelltischs:
     

    Abrechnungspositionsnummer und-bezeichnung

    Identifikationsnummer

    50.45.01.1179 (Pflegebett)

    1

    50.45.04.0008 (Beistelltisch)

    2

  • Abrechnung von zwei Hörgeräten beidohriger Versorgung:
     

    Abrechnungspositionsnummer und-bezeichnung

    Identifikationsnummer

    Hörgerät, links

    1

    Ohrpassstück

    1

    Hörgerät, rechts

    2

    Ohrpassstück

    2

Bitte übermitteln Sie die Hilfsmittelidentifikationsnummer korrekt im Segment Hilfsmittelidentifikationsnummer (HIL) im Datenfeld „Identifikationsnummer“.

Im Rahmen des Gesetzes zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung (HHVG) müssen die Leistungserbringer den Krankenkassen seit dem 01.01.2018 die Höhe der mit dem Versicherten abgerechneten Mehrkosten (Private Aufzahlungen) im Datenfeld „Betrag Mehrkosten“ im Segment Zuzahlung Hilfsmittel (ZUH) mitteilen.

Den Abrechnungen sind die Original-Unterlagen gemäß den vertraglichen Regelungen beizufügen. Bitte senden Sie Ihre Urbelege/Unterlagen an unsere Datenannahmestelle DAVASO GmbH:

DAVASO GMBH
Sommerfelder Str. 120
04316 Leipzig