Verordnung und Erstattungsfähigkeit von DiGA
Digitale Gesundheitsanwendungen nach § 33a SGB V (kurz „DiGA“) sind Apps oder Webanwendungen, die Versicherte seit dem Inkrafttreten der Digitalen Gesundheitsanwendungen-Verordnung („DiGAV“) am 21.04.2020 bei der Erkennung, Überwachung, Behandlung oder Linderung von Krankheiten sowie auch bei Verletzungen oder Behinderungen unterstützen. Sie basieren maßgeblich auf digitalen Technologien, die in niedrige und höhere Risikoklassen unterteilt werden.
Versicherte können DiGA entweder nach ärztlicher oder psychotherapeutischer Verordnung über das Arzneiverordnungsblatt (Muster 16) oder durch einen genehmigungspflichtigen Antrag, den die Versicherten mit einem entsprechenden Indikationsnachweis direkt bei ihrer Krankenkasse einreichen, erhalten.
In beiden Fällen können die Versicherten die DiGA nach Erhalt eines Freischaltcodes von ihrer Krankenkasse für die vorgesehene Anwendungsdauer nutzen (DiGA als Sachleistung).
DiGA sind nur erstattungsfähig, sofern Sie im Verzeichnis erstattungsfähiger digitaler Gesundheitsanwendungen („DiGA-Verzeichnis“) des Bundesinstituts für Arzneimittel („BfArM“) nach § 139e SGB V gelistet sind. Zuvor werden die digitalen Anwendungen auf Sicherheits-, Funktionstauglichkeits-, Qualitäts- und Datenschutz-Kriterien vom BfArM überprüft.
Im Verzeichnis lassen sich die Anwendungen unter anderem nach verschiedenen Anwendungsgebieten (bspw. Diagnosen nach ICD-10-Codes), Plattformen (App oder Webanwendung), Zusatzgeräten, Altersgruppen oder zusätzlichen vertragsärztlichen Leistungen, die bei manchen DiGA während der Anwendung erforderlich sind, filtern. Zudem finden sich im Verzeichnis weitere relevante Informationen für Fachkreise, beispielsweise Kontraindikationen und/oder weitere Ausschlusskriterien, die bei der Verordnung einer DiGA zu berücksichtigen sind.
DiGA können dauerhaft oder vorläufig im Verzeichnis gelistet sein. Vorläufig aufgenommene DiGA sind verordnungs- und erstattungsfähig, die Hersteller müssen jedoch innerhalb eines Erprobungszeitraums von 12 bis maximal 24 Monaten den Nachweis eines positiven Versorgungseffekts erbringen. Wurde der positive Versorgungseffekt vom Hersteller erfolgreich nachgewiesen, wird die DiGA dauerhaft in das Verzeichnis des BfArM aufgenommen. Anderenfalls wird die DiGA aus dem Verzeichnis gestrichen und ist nicht mehr verordnungsfähig.
Das DiGA-Verzeichnis enthält außerdem Angaben zur Anwendungsdauer einer DiGA, die vom Hersteller vorgegeben wird (Mindest- und ggf. Höchstdauer). In der Regel beträgt die Anwendungsdauer 90 Tage. Nach Ablauf des Anwendungs-Zeitraums kann eine Folgeverordnung ausgestellt werden, sofern sie aus medizinischer Sicht weiterhin erforderlich ist und das Therapieziel voraussichtlich erreicht werden kann. Die Kosten einer DiGA gelten pro Verordnungsfall. Zuzahlungen für die Versicherten fallen nicht an. Darüber hinaus gibt es auch DiGA mit Einmallizenzen, bei denen keine Folgeverordnungen erforderlich sind.
Weitere Informationen rund zum Thema Wirtschaftlichkeitsprüfung können Sie der Homepage der Gemeinsamen Prüfungseinrichtungen Baden-Württemberg www.gpe-bw.de entnehmen.
Wirtschaftlichkeitsprüfungen bei DiGA
Unabhängig von der elektronischen DiGA-Verordnung (eVO), die voraussichtlich zum 1. Januar 2026 startet, möchten wir Sie hiermit über mögliche Wirtschaftlichkeitsprüfungen hinsichtlich der Verordnung von DiGA im Einzelfall informieren. Erste Prüfungen erfolgen für Verordnungen ab dem 2. Quartal 2026.
Das Wirtschaftlichkeitsgebot gemäß § 12 SGB V gilt auch für DiGA. Demnach ist bei jeder Verordnung durch Ärztinnen und Ärzte oder Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten abzuwägen, ob die DiGA ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich und notwendig ist. Krankenkassen sind nach §§ 106 ff. SGB V dazu angehalten, die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung durch Prüfungen zu überwachen.
Die AOK Baden-Württemberg prüft regelmäßig Verordnungen auf Berücksichtigung der im DiGA-Verzeichnis aufgeführten Kontraindikationen und/oder Ausschlusskriterien. Bei Auffälligkeiten kann es zu einem Prüfantrag kommen. Anders als bei statistischen Prüfverfahren gilt bei Einzelfallprüfungen nicht der Grundsatz "Beratung vor Regress".
Weitere Informationen rund zum Thema Wirtschaftlichkeitsprüfung können Sie der Homepage der Gemeinsamen Prüfungseinrichtungen Baden-Württemberg www.gpe-bw.de entnehmen.
Weiterführende Informationen
- Kassenärztliche BundesvereinigungThemenseite der KBV zu digitalen Gesundheitsanwendungen
- Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM)DiGA-Verzeichnis des BfArM
- Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM)Weitergehende Informationen für Leistungserbringende des BfArM
- E-LearningQuickcheck DiGA (Lernprogramm der AOK für die Verordnung von digitalen Gesundheitsanwendungen)
- E-HealthDigitale Gesundheitsanwendungen (DiGA)
Haftungsausschluss
Unser Vorgehen ist geprägt vom Wirtschaftlichkeitsprinzip des SGB V, d.h. durch ein verantwortungsvolles Umgehen mit Versichertengeldern einerseits, und einem fairen, transparenten Verfahren andererseits, das insbesondere unnötige Prüfverfahren vermeiden soll.
Unsere gesetzliche Prüfpflicht gemäß §§ 12, 106 SGB V i. V. m. der Vereinbarung nach § 106 Abs. 1 Satz 2 SGB V über Inhalt und Durchführung der Beratung und der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung (Prüfvereinbarung Baden-Württemberg) in der Fassung vom 01.01.2023 bleibt unberührt. Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass wir uns unangekündigte Prüfungen auch zu nicht im Vorfeld kommunizierten Themen und auch bezogen auf den maximal zulässigen Prüfzeitraum vorbehalten müssen.