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14.09.2021 Prüfverfahrensvereinbarung: Neue Regeln ab 2022

News Krankenhaus

Vor dem Gerichtsverfahren steht künftig die sogenannte einzelfallbezogene Erörterung.

©iStock.com/Wavebreakmedia

Ausnahmezustand geht zu Ende

Der GKV-Spitzenverband (GKV-SV) hat die neue Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) veröffentlicht. Die Vereinbarung, die im Juni durch die Bundesschiedsstelle festgesetzt wurde, regelt die Prüfung von Krankenhausabrechnungen. Die neue PrüfvV enthält zudem Regelungen über das mit der MDK-Reform eingeführte einzelfallbezogenen Erörterungsverfahren. Die derzeit gültigen Ergänzungen zur Übergangsvereinbarung zur PrüfvV aus dem Februar 2016, die die Parteien während der Coronapandemie beschlossen hatten, werden nicht mehr fortgeschrieben. Die neue PrüfvV wird angewendet bei Patienten, die ab dem 1. Januar 2022 aufgenommen werden.

Fristen werden Ausschlussfristen

Krankenkassen können weiterhin bis zu vier Monate nach Eingang der Rechnung eine Prüfung einleiten. Die Möglichkeit des Falldialogs (Vorverfahren) bleibt nahezu unverändert bestehen, allerdings dürfen Kliniken hierbei keine Datensätze mehr ergänzen oder korrigieren - es sei denn, sie einigen sich darauf mit der Krankenkasse. Endet ein Vorverfahren erfolglos, müssen die Krankenkassen wiederum binnen vier Monaten den Medizinischen Dienst beauftragen.

Anschließend haben die Kliniken weiterhin vier Wochen Zeit, dem Medizinischen Dienst die angeforderten Unterlagen zuzusenden. Die Begutachtung erfolgt künftig auf der Basis der fristgerecht vorgelegten Unterlagen; eine nachträgliche Lieferung von Daten wird mit der neuen PrüfvV ausgeschlossen. Sollte ein Krankenhaus mit der Entscheidung der Krankenkasse nicht einverstanden sein, muss es, bevor es Klage erheben kann, die sogenannte einzelfallbezogene Erörterung durchführen. Hierfür gilt: Unterlagen, die das Krankenhaus bei der Erörterung nicht vorlegt, dürfen auch im Fall einer darauf folgenden Verhandlung vor dem Sozialgericht nicht verwendet werden. Zudem werden Rechnungskorrekturen ab 2022 nur noch in wenigen Ausnahmen möglich sein, so etwa zur Umsetzung von Rechtsurteilen, bei Fallzusammenführungen oder wenn Klinik und Krankenkasse sich darauf verständigt haben.

Hintergrund

Mit der Verhandlung waren GKV-SV und Deutsche Krankenhausgesellschaft Anfang mit dem MDK-Reformgesetz beauftragt worden. Nach zähen und ergebnislosen Verhandlungen wurden die offenen Fragen durch die Bundesschiedsstelle entschieden.

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