Abrechnung für Heilmittelerbringer

Im allgemeinen Teil werden die Informationen zusammengeführt, die bereichsübergreifend relevant sind. Individuelle Informationen sind den einzelnen Heilmittelbereichen zugeordnet.

• Allgemein (Heilmittelbereichsübergreifend) 
• Heilmittelkatalog, Heilmittelrichtlinie
• Ergotherapie
• Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie
• Physiotherapie, Massagepraxen und medizinische Badebetriebe
• Podologie

Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG)

Das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) ist am 11. Mai 2019 in Kraft getreten. Mit diesem Gesetz sind auch zahlreiche Änderungen im Heilmittelbereich verbunden.

Zum 01. Juli 2019 sind bundeseinheitliche Höchstpreise in Kraft getreten. Die neuen Preise ersetzen die vertraglich vereinbarten Vergütungssätze der jeweiligen Gebührenpositionsnummern. Die neuen Vergütungen können für alle im Vertrag genannten Krankenkassen Bayerns für alle Verordnungen abgerechnet werden, bei denen der erste Behandlungstag nach dem 30. Juni 2019 stattfindet.

Die Rahmenverträge nach § 125 Abs. 2 (alt) SGB V, sowie die in den bisherigen Vergütungsvereinbarungen enthaltenen Regelungen bleiben bis zum Abschluss eines bundesweiten Vertrages weiterhin gültig.

Bitte beachten Sie auch unsere E-Mail vom 12. Juni 2019, mit dem Heilmittelerbringer und Abrechnungsstellen über die bevorstehenden Preiserhöhungen informiert wurden. Die Heilmittelverbände wurden in separaten Schreiben über den gleichen Sachverhalt in Kenntnis gesetzt.

Ab 1. Januar 2019 nimmt die AOK Bayern eine Anpassung der Bearbeitung von Heilmittelverordnungen vor. Mit untenstehenden Schreiben wurden die Berufsverbände der Heilmittelerbringer darüber informiert, dass ab dem 1. Januar 2019 (= Eingang der Abrechnungsdaten im DLZ Heilmittel) die Verwendung von Tipp-Ex auf einer Verordnung nicht mehr zulässig ist. Bei einer ärztlichen Verordnung handelt es sich rechtlich betrachtet um ein Dokument. Änderungen auf Dokumenten per Tipp-Ex sind somit ausgeschlossen. Daher ist zu beachten, dass Änderungen auf der Verordnung, die durch den verordnenden Arzt erfolgen, immer mit erneuter Unterschrift und Datumsangabe zu bestätigen sind. Bei weiteren erforderlichen Änderungen (durch den Leistungserbringer), zum Beispiel bei den Behandlungstagen oder den erhaltenen Maßnahmen, sind die zu verändernden Angaben durchzustreichen. Für die bessere Nachvollziehbarkeit wer die Änderungen auf der Rückseite vorgenommen hat, sind die neuen Angaben zu ergänzen und vom Leistungserbringer mit Handzeichen zu bestätigen. Diese Transparenz - welche auch im Sinne des Leistungserbringers ist - sorgt dafür, dass unsererseits bei Unklarheiten Nachfragen beim Versicherten vermieden werden. Verordnungen außerhalb des Regelfalls werden bei Fehlen der medizinischen Begründung nicht mehr beanstandet. Hinsichtlich aller anderen im Schreiben vom 24. August 2018 genannten Sachverhalte werden wir zunächst unsere bisherige Arbeitsweise beibehalten und die Entwicklung beobachten.

Einsparung von unnötigem Mehraufwand (Änderungen per Fax)

Die jeweils gültigen rahmenvertraglichen Vereinbarungen sehen für den Beginn und die Durchführung der Heilmittelbehandlung vereinfachte Regelungen vor. Eine Ergänzung bzw. Änderung der Heilmittelverordnung muss hier nicht durch den verordnenden Arzt mit Stempel und Unterschrift erfolgen. Es reicht eine Begründung und Bestätigung der einvernehmlichen Abweichung vom Heilmittelerbringer auf dem Verordnungsblatt aus. Eine Änderung/Ergänzung der Verordnung per Fax ist in derartigen Fällen ebenfalls obsolet. Bitte beachten Sie hierzu den jeweils gültigen Rahmenvertrag.
Ausnahme Ergotherapie: Ein begründeter Ausnahmefall liegt nicht mehr vor, wenn die Behandlung nicht innerhalb von 28 Tagen fortgeführt wird. Je Verordnung sind maximal zwei Abweichungen im Sinne der Ausnahmefälle bis zu 28 Tagen möglich. Darüber hinausgehende Unterbrechungen müssen vom verordnenden Arzt schriftlich bestätigt werden. 

Anlagen zur Verordnung

Anlagen, die für die Abrechnung nicht zwingend erforderlich sind, wie z.B. Kopien von Befreiungsausweisen von Versicherten, werden nicht benötigt und brauchen bei der Erstellung der Abrechnung nicht begefügt werden.
Bitte beachten Sie zudem, dass das Zuschneiden von Anlagen nicht notwendig ist.

Vollständige Angaben auf Zahlungserinnerungen

Zur Bearbeitung von Zahlungserinnerungen ist es notwendig, dass diese alle erforderlichen Grundangaben enthalten. Hierbei handelt es sich um folgende Daten:
- die IK-Nummer
- die ursprüngliche Rechnungsnummer
- die Beleg-Nummer
- der Name des/der Versicherten und deren KV-Nummer.
Nur bei Vorlage von vollständigen Unterlagen können wir bei der Aufklärung des Sachverhalts helfen.

Klammern von Blankoverordnungen bzw. Verordnungen mit Anlagen

Das Klammern von Blankoverordnungen bzw. Verordnungen mit Anlagen ist nicht notwendig. Es ist ausreichend, wenn die Verordnungen und evtl. dazugehörige Anlagen in einer logischen Reihenfolge sortiert angeliefert werden. Außerdem sollen die Unterlagen nicht auf dem Kopf stehend eingereicht werden. Die ideale Reihenfolge setzt sich folgendermaßen zusammen:
1. Verordnung bzw. Vorderseite bei Blankoverordnung
2. ggf. Rückseite sofern Blankoverordnung
3. Anlagen  

Gültigkeit der Heilmittelverordnung / Änderung und Ergänzung einer Verordnung durch den verordnenden Arzt

Ist die Verordnung bei Annahme falsch / fehlerhaft oder unvollständig ausgestellt, empfehlen wir
- unabhängig von der jeweiligen vertraglichen Regelung - noch vor der Leistungserbringung Kontakt mit dem verordnenden Arzt aufzunehmen und erforderliche Änderungen / Ergänzungen / Berichtigungen mit dem Arzt abzustimmen und ggf. vornehmen zu lassen. Die eigenverantwortliche Nutzung des Faxweges ist in Bayern - unter Berücksichtigung der jeweiligen vertraglichen Regelungen - erlaubt.

Nur bei Vorlage einer gültigen Verordnung gemäß der Heilmittelrichtlinie kann ein gültiger Behandlungsvertrag, der Voraussetzung für die Vergütung einer Verordnung ist, zustande kommen.

Verordnetes Heilmittel passt nicht zum angegebenen Indikationsschlüssel

Wird eine Verordnung eingereicht, bei der das verordnete Heilmittel nicht zum angegebenen Indikationsschlüssel (gemäß Heilmittelkatalog) passt, ist die Verordnung dem verordnenden Arzt zur Änderung vorzulegen.

Anlieferung Ihrer Rechnungsdaten nach § 302 SGB V

Bei der Rechnungserstellung sind immer die Daten der jeweilig aktuell vorliegenden Verordnung zu verwenden (z.B. Versicherten-Nummer oder Arztnummer der aktuellen Verordnung).

Eine Anlieferung z. B. von abgespeicherten Versichertendaten aufgrund früherer Verordnungen des jeweiligen Versicherten ist nicht möglich.

Arzt- und Betriebsstättennummer

Seit 01.07.2008 sind die Arzt-Nr. (LANR = Lebenslange Arztnummer) und die Betriebsstätten-Nr. (= BSTNR) auf den Verordnungsvordrucken (im Adressfeld) vom Arzt anzugeben und in der Abrechnung in den Daten zu übermitteln.

Sofern vom Arzt auf dem Verordnungsvordruck diese Felder nicht ausgefüllt wurden, bzw. auf dem Arztstempel nicht vollständig ersichtlich sind, sind diese spätestens vor der Abrechnung mit dem Arzt abzuklären und vom Therapeuten oder ggf. vom Arzt zu ergänzen.

Sowohl die LANR als auch die BSTNR sind 9stellig.
Bitte beachten Sie, dass keine Pseudonummern (999999999) auf der Verordnung und im Datensatz vorhanden sind.

Ausnahme: Die von der KV (z.B. für Polikliniken) vergebene LANR (999999900).

Ausnahme: Zahnarztnummer
Die Zahnarztnummer ist von der Verordnung "MusterZ13" zu entnehmen und als 8stellige Nummer, beginnend mit "110xxx" in den Rechnungsdaten anzuliefern. Die Zwischenstellen sind mit "Nullen" bis auf 8 Stellen aufzufüllen.
Beispiel: ZA-Nr. auf VO "1234" > Erfassung "11001234"

Krankenhaus – Entlassmanagement

Bei der Entlassung von Patienten aus dem Krankenhaus sind ab 1. Oktober 2017 die Verantwortungen klar geregelt. So sind Krankenhäuser verpflichtet, für Patienten, die sie stationär, teilstationär oder mit stationsäquivalenten Leistungen behandeln, ein standardisiertes Entlassmanagement sicherzustellen. Ausgangspunkt ist der individuelle Bedarf des Patienten. Die Verbände der Heilmittelerbringer wurden über die Neuerungen im Heilmittelbereich informiert.

Hinweis: Aufgrund eines Urteils des Bundessozialgerichts (BSG) darf eine Versorgung und Abrechnung von manueller Therapie durch Masseure und medizinische Bademeister nach dem 31. Oktober 2017 nicht mehr erfolgen.