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Mindestmengen für komplexe Operationen

Kliniken müssen bei bestimmten komplexen Operationen Mindestfallzahlen vorweisen, um den Eingriff abrechnen zu können. Die Vorgaben sollen die Patientensicherheit erhöhen.

Mindestmengenregelung des Gemeinsamen Bundesausschusses

Mindestmengenregelungen, also bestimmte Untergrenzen für Leistungsmengen in der stationären Versorgung, sind ein wichtiges Instrument der Qualitätssicherung bei hochkomplexen Leistungen. Wenn eine Klinik die geltende Mindestmenge bei einer bestimmten Indikation voraussichtlich unterschreitet, darf sie die jeweilige Leistung nicht mehr zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbringen (§ 136b Abs. 4 SGB V). Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat den Geltungsbereich von Mindestmengen und die allgemeinen Regeln des Verfahrens im November 2017 neu gefasst.

Mindestmengenregelungen dienen der Sicherung der notwendigen Erfahrungskompetenz bei ihrer Durchführung und damit der Risikominimierung zum Schutz der Patientinnen und Patienten. In Krankenhäusern, in denen die Mindestmengen nicht erfüllt werden, ist Studien zufolge unter anderem das Sterberisiko signifikant erhöht. Deshalb hat die Bundesregierung mit dem Krankenhausstrukturgesetz (§ 136b Abs. 1 Nr. 2 sowie Abs. 3 und 4 SGB V) die Grundsätze der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts für eine rechtssichere Gestaltung der Mindestmengenregelungen umgesetzt. Für Krankenhäuser gilt ein Leistungsverbot, wenn die erforderliche Mindestmenge voraussichtlich nicht erreicht wird. Einer Klinik, die eine Leistung trotz Nicht-Einhaltung der Mindestmengenregelungen erbringt, steht keine Vergütung durch die gesetzlichen Krankenkassen zu.

Übersicht zu Kliniken, die Mindestmengenregelung erfüllen

Ende 2019 hat der AOK-Bundesverband erstmals eine bundesweite Mindestmengen-Transparenzliste veröffentlicht. Sie führt sämtliche Krankenhäuser auf, die die jeweiligen Leistungen im Jahr 2020 erbringen dürfen. Voraussetzung dafür ist, dass die Kliniken im Jahr 2018 und zwischen dem 1. Juli 2018 und dem 30. Juni 2019 hinreichende Fallzahlen vorweisen konnten. Eine interaktive Mindestmengen-Transparenzkarte vermittelt – nach Eingriffen differenziert – einen Überblick über alle Krankenhäuser, die durch Mindestmengen regulierte Operationen durchführen dürfen.

Mindestmengen im Detail: Die Vorgaben des G-BA

Leistungen Mindestfallzahl pro Jahr
Versorgung von Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht von weniger als 1.250 Gramm in Perinatalzentren (Level 1) 14
Einsatz von Kniegelenk-Totalendoprothesen (Knie-TEP) 50
Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus (Speiseröhre)* 10
Lebertransplantation (inkl. Teilleber-Lebendspende) 20
Nierentransplantation (inkl. Lebendspende) 25
Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas (Bauchspeicheldrüse) 10
Stammzelltransplantation* 25

 *Stationäre Einrichtungen, die ausschließlich Kinder in diesem Leistungsbereich behandeln, sind von den Mindestmengenregelungen nicht betroffen.

Jährliche Meldung von Fallzahlen

Die Krankenhausträger müssen gegenüber den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen jedes Jahr darlegen, dass sie die erforderlichen Fallzahlen (Mindestmengen) im jeweils folgenden Kalenderjahr voraussichtlich erreichen werden. Die Prognose gilt als plausibel, wenn die Leistungsmengen im zurückliegenden Kalenderjahr erreicht wurden (Regelfall). Werden die erforderlichen Fallzahlen im jeweils nächsten Kalenderjahr voraussichtlich nicht erreicht, verlieren die Kliniken sowohl ihren Anspruch auf die Leistungserbringung als auch auf die Vergütung der Leistung. Darüber hinaus enthält die Neufassung der Richtlinie formale Anforderungen und Fristen für die Darlegung der Prognose, zur Prüfung der Prognose durch die Krankenkassen sowie Vorgaben zur Zählung und zeitlichen Zuordnung der durchgeführten Prozeduren.

Ausnahmeregelungen

Die Mindestmengenregelungen sehen Ausnahmetatbestände vor. Der Neufassung aus dem November 2017 zufolge können Kliniken ohne Leistungsberechtigung die durch Mindestmengen regulierten Eingriffe nur dann durchführen und abrechnen, wenn sie eine Leistung zum ersten Mal („Markteintritt“) oder nach einer mindestens 24-monatigen Unterbrechung erneut anbieten möchten. In diesen Fällen müssen die Häuser im ersten Leistungsjahr mindestens 50 Prozent der festgesetzten Mindestmenge an Eingriffen vorweisen. Erst im zweiten Jahr ist die erforderliche Mindestmenge vollständig zu erfüllen. Ein weiterer Ausnahmetatbestand gilt für Leistungen, in denen der G-BA den Ausnahmetatbestand „hohe Qualität“ vorgesehen hat. Hier muss das Krankenhaus nachweisen, dass es die geforderte "hohe Qualität" auch tatsächlich erbringen kann. Derzeit gibt es keine Leistungsbereiche, für die der Ausnahmetatbestand „hohe Qualität“ definiert ist.

Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung

Die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde kann auf Antrag eines Krankenhauses auch bei zu geringen Fallzahlen über die Leistungsberechtigung entscheiden, wenn das Angebot der Leistung an der jeweiligen Klinik für die Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung erforderlich ist. In diesem Falle werden die gesetzlichen Vorgaben zur Mindestmenge nicht angewendet.

Festlegung und Überarbeitung von Mindestmengen

Für das Verfahren der Festlegung von Mindestmengen hat der G-BA darüber hinaus definiert:

  • wer die Festlegung oder Überarbeitung einer Mindestmenge beantragen darf,
  • unter welchen Voraussetzungen der G-BA für eine Leistung eine Mindestmenge vorgeben kann,
  • wie der G-BA die Höhe und den Bezug von Mindestmengen (Standort oder Arzt) festlegt und
  • welche Anforderungen an die Evaluation neu geschaffener Mindestmengen bestehen.

Die Richtlinie wurde zuletzt geändert am 20. Juni 2019, veröffentlicht im Bundesanzeiger (BAnz AT 12.07.2019 B2) und ist in Kraft getreten am 13. Juli 2019.

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