Rezeptpflichtig, aber nicht erstattungsfähig
Auch Versicherte der AOK Niedersachsen legen in der Apotheke Privatrezepte oder grüne Rezepte über verschreibungspflichtige Arzneimittel vor. Warum hat die Ärztin oder der Arzt in diesem Fall kein Kassenrezept verwendet? Ein Grund dafür kann in der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) und ihrer Anlage III liegen:
- Es ist gesetzlich festgelegt, welche Arzneimittel auf Kassenrezept verordnet werden können (§ 31 SGB V, § 34 SGB V). Mit der AM-RL wird die bedarfsgerechte und wirtschaftliche Versorgung von GKV-Versicherten mit Arzneimitteln näher geregelt.
Die Arzneimittelrichtlinie und deren Anlage III
§ 12 Abs. 11 AM-RL legt fest, dass vorrangig nicht-verschreibungspflichtige Arzneimittel verordnet werden sollen, wenn sie zur Behandlung einer Erkrankung medizinisch notwendig, zweckmäßig und ausreichend sind.
Hier kann die Verordnung eines verschreibungspflichtigen Arzneimittels unwirtschaftlich sein! Demnach können z. B. verschreibungspflichtige Antihistaminika nur dann zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verordnet werden, wenn die Behandlung mit apothekenpflichtigen Präparaten nicht zum gewünschten Erfolg geführt hat.
Anlage III der AM-RL nennt unter anderem Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse verschreibungspflichtiger Arzneimittel. Es handelt sich um eine Ausschlussliste: Die hier aufgeführten Arzneimittel dürfen für die genannten Anwendungsgebiete nicht zu Lasten der GKV verordnet werden!
Dazu gehören beispielsweise:
- Kombinationsschmerzmittel (z. B. Dolomo®),
- Externe Rheumamittel (z. B. Voltaren Emulgel®) und
- Glinide (z. B. Nateglinid).
In diesen Fällen wird die Ärztin oder der Arzt richtigerweise ein Privatrezept oder ein grünes Rezept ausstellen.
Wenn die AM-RL von der Ärztin oder dem Arzt missachtet wird, kann die Krankenkasse einen Prüfantrag auf sonstigen Schaden stellen. Das bedeutet, dass die Krankenkasse die Kosten von Verordnungen, die die AM-RL verletzen, von der Ärztin oder dem Arzt zurückfordern kann.
Die AM-RL selbst sowie ihre Anlagen sind online einsehbar auf der Homepage des Gemeinsamen Bundesausschusses.
