Informationen zu Einzelfall-Prüfanträgen der AOK Baden-Württemberg

Gesetzliche Krankenkassen unterstehen aufsichtsrechtlicher Kontrolle. In einem Bericht des Bundesrechnungshofes (BRH) wurde darauf hingewiesen, dass die aktuelle Prüfpraxis und Prüfintensität für ärztlich verordnete Leistungen kritisch bewertet wird. Insbesondere die Einzelfallprüfung von Arzneimittelverordnungen sei zu überarbeiten. Die AOK Baden-Württemberg kommt dieser Aufforderung nach, möchte dies aber in einer sinnvollen und gewohnt kooperativen Herangehensweise mit den Ärzten tun.

Zu Beginn werden die Verordnungen einer Krankenbeförderung auf Rechtmäßigkeit und korrektes Ausfüllen geprüft. Im zweiten Schritt werden die verordneten Beförderungsmittel geprüft, ob sie notwendig und dem Anspruch auf Verordnung des wirtschaftlichsten Transportmittels entsprechen. Weitere Prüfungsthemen und Prüfverfahren werden rechtzeitig angekündigt.

Bei Einzelfallprüfungen können Verordnungen die vor dem 11. Mai 2019 (Inkrafttreten des Terminservice- und Versorgungsgesetzes) ausgestellt wurden bis zu vier Jahre rückwirkend geprüft werden. Verordnungen die nach dem 11. Mai 2019 ausgestellt wurden können bis zu zwei Jahre nach Abschluss des Kalenderjahres, in dem Sie verordnet wurden rückwirkend geprüft werden. Dadurch können große Nachforderungssummen auflaufen, teilweise ohne dass Ärzte sich dessen vor Antragstellung bewusst sind.
 

Die AOK Baden-Württemberg kann dies auch künftig nicht ausschließen, möchte solch hohe Nachforderungen aber möglichst vermeiden. Darum bemühen wir uns, in der Regel nach Möglichkeit kurze Verordnungszeiträume, die so nah am Verordnungszeitpunkt liegen wie es die Datenübermittlung erlaubt, zu prüfen. Um unserem Prüfauftrag zu genügen, werden diese Prüfungen dafür regelmäßig wiederholt.

Anders als bei den statistischen Prüfverfahren der Richtgrößen- und Richtwerteprüfung gilt bei Einzelfallprüfungen nicht der gesetzliche Grundsatz „Beratung vor Regress“. Die Einführung neuer Prüfthemen könnte deshalb unmittelbar zu überraschenden Nachforderungen durch die GPE BW führen.

Die AOK Baden-Württemberg möchte solche Überraschungen möglichst vermeiden. Wir werden uns bemühen, bei Einführung neuer Themen im Regelfall vor Prüfantragsstellung im Vorfeld zu informieren und einen in der Zukunft liegenden Anfangszeitpunkt der Prüfung anzugeben.