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Wirtschaftliche Verwendung des Aut-idem Ausschlusses

Verordnungen mit Aut-idem-Ausschluss:

Grundsätzlich sind Verordnungen unter der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 SBG V) auszustellen, welche grundsätzlich eine Substitution zulassen. Die Therapiehoheit des verordnenden Arztes ist auch im Falle einer Substitution gewahrt, indem er über den verordneten Wirkstoff, die Stärke und Packungsgröße entscheidet.

Gleichwohl kann in medizinisch begründeten Einzelfällen das Setzen des Aut-idem-Kreuzes in Betracht gezogen werden, welches eine Substitution ausschließt (siehe hierzu auch § 11 Abs. 3 Arzneimittelrichtline , sowie § 29 Bundesmantelvertrag – Ärzte).

Werden Verordnungen mit Aut-idem-Ausschluss nicht ausschließlich in medizinisch begründeten Einzelfällen ausgestellt, liegt ein Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot vor. Dies ermöglicht die Einleitung eines Einzelfallprüfantrags auf unwirtschaftliche Verordnungsweise.

Die Entscheidung, ob und welche Gründe aus medizinischer Sicht den Einzelfall rechtfertigen, obliegt ausschließlich dem Arzt und sollte, wie auch die Kassenärztliche Vereinigung im Verordnungsforum 29 empfiehlt, in der Patientenakte dokumentiert werden, um diese Begründung gegebenenfalls auch gegenüber Prüfgremien vorbringen zu können, die im Falle eines Einzelfallprüfantrages über die Berechtigung eines Substitutionsausschlusses im Einzelfall zu entscheiden haben. Allgemeingültige Gründe sind dabei nicht geeignet, einen medizinisch begründeten Ausnahmefall zu rechtfertigen.

Rabattverträge nach § 130a Abs. 8 SGB V:

Arzneimittel-Rabattverträge ermöglichen eine kostengünstigere Versorgung mit Arzneimitteln ohne Verlust an Qualität und ohne die ärztliche Therapiehoheit einzuschränken. Die Einsparungen durch Rabattverträge werden unter anderem benötigt, um eine qualitativ hochwertige Arzneimittelversorgung unserer Versicherten zu gewährleisten. Durch die vertraglich vorgesehene Mindestlaufzeit von zwei Jahren wird insbesondere bei Patienten die dauerhaft ein Medikament benötigen ein häufiger Medikamentenwechsel erspart, was sich grundsätzlich positiv auf die Compliance auswirkt.

Substitution in der Apotheke:

Die rechtliche Grundlage für die Substitution von Arzneimitteln, zu welcher die Apotheke verpflichtet ist, findet sich in § 129 Abs. 1 SGB V. Nach dieser Vorschrift muss das ausgetauschte Medikament identisch in Wirkstoff, Stärke und Normpackungsgröße sein, in mindestens einem Anwendungsgebiet übereinstimmen und die Darreichungsform identisch oder austauschbar sein. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) regelt dies einheitlich innerhalb der Anlage VII zur Arzneimittelrichtlinie. Hier sind die Wirkstoffe und die jeweiligen Darreichungsformen aufgeführt, die gegeneinander substituiert werden dürfen (Teil A). Ebenso werden auf der sogenannten Substitutionsausschlussliste (Teil B) Wirkstoffe und Darreichungsformen geführt, welche von der Substitution durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel ausgeschlossen sind, da diese als kritisch in der Austauschbarkeit bewertet werden.

Wunsch-/Wahlarzneimittel:

Für den Fall, dass ein Patient sein gewohntes oder auch ein teureres Präparat in der Verordnung wünscht – und der Arzt mangels medizinischer Indikation eine Substitution nicht ausschließt – hat der Gesetzgeber für den Patienten durch das Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG) die Option des Wahlarzneimittels mit entsprechender Teilkostenerstattung geschaffen. Der Patient kann in der Apotheke nach § 129 Abs. 1 Satz 5 SGB V statt des abzugebenden rabattierten Arzneimittels ein gewünschtes Arzneimittel eines anderen Herstellers mit gleichem Wirkstoff und identischer Wirkstärke etc. (entsprechend der Substitutionsbedingungen) erhalten. Der Patient muss dieses Präparat jedoch zunächst selbst bezahlen und stellt anschließend unter Vorlage der Rezeptkopie und des Kassenbelegs oder der Quittung der Apotheke einen Kostenerstattungsantrag bei der AOK Baden-Württemberg. Die AOK Baden-Württemberg erstattet aber nur die Kosten, die für das rabattierte Arzneimittel bzw. bei nichtvorhandenem Rabattvertrag für eines der vier preisgünstigsten Generika-Arzneimittel entstanden wären. Die verbleibenden Mehrkosten des „Wahlpräparates“ sind von dem Patienten selbst zu tragen.

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