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Abrechnungsbetrug und Korruption im Gesundheitswesen: AOK-Ermittlerteam deckt fast 1.000 Fälle auf

Pressemitteilung

Kiel (19.08.2020). Die AOK NORDWEST setzt den Kampf gegen Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen konsequent fort. Aktuell verfolgt das Ermittlungsteam der Krankenkasse 959 Fälle aus allen Bereichen des Gesundheitswesens. Allein in den vergangenen zwei Jahren holten die Spezialisten Gelder in Höhe von über 3,8 Millionen Euro zurück. Das geht aus dem Tätigkeitsbericht 2018/2019 des Fachbereichs Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen bei der AOK NORDWEST hervor. „Die meisten Leistungserbringer rechnen korrekt ab. Aber schon einige wenige können ein schlechtes Licht auf den gesamten Leistungsbereich werfen“, sagte Rechtsanwalt Dr. Jürgen Mosler, Leiter des Fachbereichs. Um den Betrugsfällen künftig noch schneller nachzugehen, fordert die AOK klare gesetzliche Regelungen. Diese sollten es im Zuge von Ermittlungen künftig ermöglichen, dass die Sozialversicherungsträger relevante Daten direkt untereinander austauschen dürfen.

Die insgesamt sieben AOK-Ermittler arbeiten eng mit anderen Krankenkassen sowie der Kriminalpolizei und den Staatsanwaltschaften zusammen. „Bestätigt sich der Verdacht der Abrechnungsmanipulation, schalten wir die Staatsanwaltschaft ein und fordern die finanzielle Wiedergutmachung des Schadens ein. Ebenfalls prüfen wir, ob eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragspartner noch möglich ist“, erklärte Dr. Mosler. AOK-Vorstandschef Tom Ackermann betonte: „Gegen die wenigen auffälligen Leistungserbringer muss konsequent und mit aller Härte des Gesetzes vorgegangen werden. Denn hier werden Gelder der Solidargemeinschaft veruntreut.“

So konnte in Schleswig-Holstein gleich in mehreren Fällen Fehlverhalten gegenüber Pflegediensten nachgewiesen werden. Dazu gehörte, dass Leistungen von nicht qualifizierten Pflegefachkräften durchgeführt und schließlich auch abgerechnet wurden. In anderen Fällen haben einzelne Pflegefachkräfte zeitgleich bei mehreren Patienten und an unterschiedlichen Orten Leistungen erbracht. Hier forderte die AOK NORDWEST sämtliche entstandene Schäden zurück.

Außerdem deckten die AOK-Ermittler gemeinsam mit anderen Stellen den Fall zweier Augenärzte auf, die Leistungen abrechneten, obwohl sie diese nicht selbst, sondern durch Weiterbildungsassistenten erbringen ließen. Die Höhe der Rückzahlungsansprüche an die AOK werden derzeit geprüft.

Ferner deckte die AOK im Zuge ihrer Ermittlungen auf, dass ein bundesweit tätiger Hörgeräteakustiker Leistungen für Versicherte abgerechnet habe, die so nicht erbracht wurden. Federführend für alle Krankenkassen im Bundesgebiet konnte die AOK NORDWEST mit dem Unternehmen eine Schadensregulierungsvereinbarung abschließen. Auf die AOK NORDWEST entfiel entsprechend ihrer Betroffenheit eine Rücküberweisung in Höhe von rund 61.000 EUR.

AOK fordert gesetzliche Änderung

Um Betrugsfällen künftig noch schneller nachzugehen, fordert die AOK klare datenschutzrechtliche Regelungen. Diese sollen es im Zuge von Ermittlungen künftig ermöglichen, dass die Sozialversicherungsträger relevante Daten direkt untereinander austauschen dürfen und schwarze Schafe damit noch besser ermittelt werden können.

Geldrückflüsse aus allen Leistungsbereichen

Die Geldrückflüsse von insgesamt fast 3,9 Millionen Euro in den vergangenen zwei Jahren setzen sich durch erfolgreiche Rückforderungen in den folgenden wesentlichen Bereichen zusammen: Häusliche Krankenpflege (1,5 Millionen Euro), Arznei- und Verbandsmittel (1,4 Millionen Euro), ärztliche Behandlung (745.000 Euro), Hilfsmittel (119.000 Euro), Pflegeversicherung (37.000 Euro).

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„Bestätigt sich der Verdacht der Abrechnungsmanipulation, schalten wir die Staatsanwaltschaft ein und fordern die finanzielle Wiedergutmachung des Schadens ein“, sagt Rechtsanwalt Dr. Jürgen Mosler, Leiter des Fachbereichs Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen bei der AOK NORDWEST.

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Die AOK NORDWEST setzt den Kampf gegen Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen konsequent fort. Allein in den vergangenen zwei Jahren holten die Spezialisten Gelder in Höhe von über 3,8 Millionen Euro zurück.

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Pressekontakt

Jens Kuschel, Pressesprecher
AOK NORDWEST – Die Gesundheitskasse.
Edisonstraße 70, 24145 Kiel
Telefon 0800 2655-505528
Mobil 01520 1566136
E-Mail presse@nw.aok.de