Recht: Eizellen einfrieren - Anspruch erst seit Juli 2021
Eine Krebspatientin wollte ihre Fruchtbarkeit sichern. Da sie die Leistung vor der Vergütungsregelung beantragte, muss die Krankenkasse die Kosten nicht tragen.
Bei der 1988 geborenen Klägerin wurde 2017 ein Hirntumor entfernt. 2021 musste sie wegen eines Rezidivs erneut operiert werden. Anschließend sollte sie eine Therapie aus Bestrahlung und Chemotherapie erhalten. Aufgrund dieser potenziell keimzellenschädigenden Maßnahmen strebte die Frau die vorherige Kryokonservierung ihrer Eizellen an, um später die Möglichkeit einer künstlichen Befruchtung zu haben. Sie beantragte mit Schreiben vom 8. April 2021 bei der beklagten Krankenkasse die Kostenübernahme. Mit Bescheid vom gleichen Tag lehnte die Kasse dies ab und führte an, dass die notwendigen Richtlinien mit Einzelheiten zu den Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen noch nicht erlassen seien. Gleichwohl ließ die Frau am 21. April 2021 die Kryokonservierung durchführen.
Widerspruch eingelegt
Nur wenige Tage später, am 30. April 2021 legte sie Widerspruch gegen die Ablehnung ein. Sie verwies auf Paragraf 27a Absatz 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), wonach sie anspruchsberechtigt sei. Ergänzend legte sie Rechnungen für die durchgeführte Kryokonservierung in Höhe von insgesamt 1.210,32 Euro vor. Im Juni 2021 begann sie mit der geplanten Anschlussbehandlung.
Urteil vom 28. Mai 2026
Bundessozialgericht
Die Krankenkasse wies den Widerspruch zurück. Sie führte aus, dass Paragraf 27a Absatz 4 SGB V zwar bereits am 11. Mai 2019 und die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) zur Kryokonservierung von Ei- und Samenzellen oder Keimzellengewebe sowie entsprechende medizinische Maßnahmen wegen keimzellenschädigender Therapie (Kryo-RL) am 20. Februar 2021 in Kraft getreten seien. Die Leistungen könnten jedoch erst ab dem 1. Juli 2021 beansprucht werden, da erst dann eine entsprechende Vergütungsregelung in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aufgenommen worden sei. Hiergegen reichte die Frau Klage ein.
Mit Schreiben vom 19. Juli 2021 beantragte die Klägerin noch eine Kostenübernahme für die weitere Kryokonservierung ab dem 1. Juli 2021. Auch dieser Antrag sowie der spätere Widerspruch waren erfolglos. Die Krankenkasse verwies darauf, dass nach Einschätzung des Medizinischen Dienstes im Falle ihrer Behandlung laut Fachinformation von einer dauerhaften Beeinträchtigung der Fertilität nicht auszugehen sei. Die Frau reichte wiederum Klage beim Sozialgericht ein.
„Ein Sachleistungsanspruch auf Kryokonservierung besteht erst, wenn die Leistung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab abrechenbar ist. Der gesetzliche Anspruch allein reicht nicht.“
Justitiarin im AOK-Bundesverband
Nur ein halber Erfolg
Das Sozialgericht Gießen führte die Klageverfahren zusammen und holte eine ärztliche Stellungnahme ein. Danach bestehe aufgrund der konkreten Krebsbehandlung der Klägerin eine medizinische Notwendigkeit der Kryokonservierung. Das Sozialgericht gab der Klägerin in Bezug auf die Leistungen nach dem 1. Juli 2021 Recht. Die Klägerin erfülle medizinisch die Voraussetzungen; das Sozialgericht verwies auf die seiner Ansicht nach überzeugende medizinische Darstellung. Für die vor dem 1. Juli 2021 selbst bezahlte Kryokonservierung lehnte das Sozialgericht den (Erstattungs-)Anspruch hingegen ab. Mit der Berufung verfolgte die Klägerin das Ziel der Kostenübernahme für die von ihr selbst vorgenommene Kryokonservierung weiter. Das Berufungsgericht bestätigte das erstinstanzliche Urteil. Die Richter stellten ebenfalls darauf ab, dass der Sachleistungsanspruch nicht schon ab dem Zeitpunkt des
Inkrafttretens der Kryo-RL bestehe, sondern erst mit Inkrafttreten der erforderlichen Abrechnungsmöglichkeit durch die Aufnahme der Leistung in den EBM. Die Revision zum Bundessozialgericht (BSG) wurde zugelassen.
Der Stichtag zählt
Die von der Klägerin eingelegte Revision war erfolglos. Das BSG bestätigte damit die Linie, dass die Herstellung der Abrechenbarkeit im EBM der entscheidende Zeitpunkt sei. Die obersten Sozialrichter führen in ihrer Entscheidung vom 28. Mai 2026 zur Begründung die im Gesetz angelegte Verzahnung des Leistungs- und des Leistungserbringungsrechts an. Versicherte können danach die Leistungen grundsätzlich nur durch einen vertraglich eingebundenen Leistungserbringer erhalten. Die Leistungserbringung setzt wiederum eine Vergütungsregelung voraus. Versicherte haben einen Sachleistungsanspruch also erst, wenn das Leistungserbringungsrecht hierfür eine Vergütung der Leistungserbringer regelt wie etwa durch Umsetzung des Leistungsanspruchs im EBM. Nach Paragraf 87 Absatz 5b SGB V ist der EBM innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Beschlüsse des GBA anzupassen. Der Gesetzgeber geht also davon aus, dass bis zu sechs Monate nach Erlass einer Richtlinie keine Leistungserbringung als Sachleistung möglich ist. Da die Vergütung für die Arztleistungen im Zusammenhang mit der Kryokonservierung fristgerecht im EBM geregelt wurde, komme auch kein (Erstattungs-)Anspruch unter dem Gesichtspunkt des Systemversagens in Betracht.
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