Recht: Keine Kostenerstattung für Klinikpflege

Im Streit stand die Erstattung von Kosten für mehrere Krankenhausaufenthalte, die für eine spezielle Krankenbeobachtung der Klägerin durch einen ambulanten Pflegedienst entstanden waren. Die 2007 geborene Klägerin leidet an einer komplexen Hirnfehlbildung mit schwerwiegenden geistigen und körperlichen Entwicklungsstörungen, zudem an einer symptomatischen Epilepsie mit komplexen fokalen Anfällen und sogenannten „Grand-mal-Anfällen“. Diese Anfälle können plötzlich auftreten und neben anderen Einschränkungen zu einem Bewusstseinsverlust, Atemstillstand und einem Status epilepticus führen. In den Nachtstunden benötigt sie wegen einer chronisch respiratorischen Insuffizienz eine Atemmaske und muss zur Gewährleistung der Beatmung von einer medizinischen Fachkraft überwacht werden. Bei ihr wurde Pflegegrad 5 festgestellt. Das Kind lebte im Haushalt seiner Eltern. Es wurde durch einen ambulanten Pflegedienst im Rahmen einer ärztlich verordneten Häuslichen Krankenpflege in Form von spezieller Krankenbeobachtung im Umfang von bis zu 21 Stunden täglich versorgt.

Gegen das Urteil legte die Klägerin Berufung beim Sächsischen Landessozialgericht ein. Auch die Berufungsrichter konnten eine Anspruchsgrundlage für die Kostenerstattung nicht erkennen. Insbesondere führten sie aus, dass Behandlungspflege als besondere Ausgestaltung der Häuslichen Krankenpflege zwar auch an sonstigen geeigneten Orten erbracht werden kann. Für die Zeit des Aufenthalts in Einrichtungen wie Krankenhäusern, die nach den gesetzlichen Bestimmungen behandlungspflegerische Leistungen selbst zu erbringen haben, kann Häusliche Krankenpflege dagegen nicht verordnet werden. Die dort vom Pflegedienst erbrachte Behandlungspflege ist vielmehr vom Leistungsauftrag der stationären Einrichtung umfasst, erst recht, wenn es sich wie hier um ein zur Maximalversorgung zugelassenes Krankenhaus handelt. Wird die Versicherte in ein Krankenhaus aufgenommen, können die dort von einem Pflegedienst erbrachten Leistungen folglich nicht als Häusliche Krankenpflege vergütet oder deren Kosten erstattet werden. Etwas anderes folgt auch nicht aus Paragraf 11 Absatz 3 des Fünften Sozialgesetzbuchs. Diese Vorschrift kann bei stationärer Behandlung zwar auch die Mitaufnahme einer Pflegekraft umfassen, allerdings nur, wenn diese Pflegekraft vom Versicherten im sogenannten Arbeitgebermodell beschäftigt wird. So lag es hier aber nicht, so das Landessozialgericht weiter, da die Klägerin die Pflegekräfte nicht selbst beschäftigte und die vollstationäre Krankenhausbehandlung genau die erbrachten Maßnahmen umfasst.