Recht: Keine Kassenleistung für Transplantation im EU-Ausland

Geklagt hatte ein 66-Jähriger, der an einer fortgeschrittenen Nierenerkrankung litt. Bereits im Jahr 2018 beantragte er bei der beklagten Krankenkasse die Zustimmung zu einer Nierentransplantation in den Niederlanden. Seit  2020 war er auf eine Dialyse angewiesen. Der Patient argumentierte, dass das Universitätsklinikum aufgrund der Grenznähe das nächste erreichbare Zentrum sei und die Wartezeit mit zwei Jahren wesentlich kürzer sei als in Deutschland (4 bis 5 Jahre). Während des erstinstanzlichen Verfahrens vor dem Sozialgericht Osnabrück war der Kläger 2022 erfolgreich nierentransplantiert worden und stellte den Klageantrag auf Kostenerstattung in Höhe von 42.214,85 Euro um. Das Gericht gab ihm zwar Recht, das Landessozialgericht hob das Urteil jedoch auf. Eine Revision wurde nicht zugelassen. Ein Kostenerstattungsanspruch ergibt sich weder aus Paragraf 13 Absatz 5 SGB V noch aus Paragraf 2 Abs. 1a SGB V – letzterer betrifft den Anspruch bei einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder bei einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung in einer notstandsähnlichen Lage.

Dem Kostenerstattungsanspruch für die geplante Nierentransplantation steht entgegen, dass eine qualitativ gleichwertige Versorgung und unter zumutbaren Bedingungen verfügbare Behandlungsmöglichkeit im Inland bestanden habe. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) besteht ein qualitatives oder quantitatives Versorgungsdefizit nicht schon dann, wenn das Leistungsangebot im Ausland wegen einer besonders modernen technischen Ausstattung eines Krankenhauses oder wegen des auch international herausragenden fachlichen Rufs des dortigen Arztes eine überdurchschnittliche Qualität aufweist. Denn eine solche Spitzenmedizin bildet nicht den Maßstab für GKV-Leistungen. Die Krankenkassen schulden den Versicherten und ihren Familienangehörigen eine bedarfsgerechte und gleichmäßige Versorgung unter Berücksichtigung des jeweiligen Standes der medizinischen Wissenschaft und Technik; sie haben die Leistungen zu gewähren, die zur Heilung und Linderung nach den Regeln der ärztlichen Kunst zweckmäßig und ausreichend sind. Auf eine optimale, über den gesetzlichen Stand hinausgehende Versorgung besteht dagegen kein Anspruch (BSG: Beschluss vom 8.11.2024, B 1 KR 29/24 BH). Nach diesen Maßstäben bestand in Bezug auf die vom Kläger im europäischen Ausland begehrte Nierentransplantation in Deutschland weder ein qualitatives noch ein quantitatives Versorgungsdefizit. 

Die Zeit des Wartens auf ein geeignetes Spenderorgan konnte beim Kläger mit einer laufenden Dialysebehandlung überbrückt werden, die ihrerseits dem allgemein anerkannten medizinischen Standard entspricht. Die Kostenübernahme einer stationären Krankenhausbehandlung außerhalb Deutschlands ohne zwingende medizinische Notwendigkeit führe – so das Gericht – zu einer erheblichen Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts des Systems der sozialen Sicherheit und damit der Gewähr einer ausgewogenen und allen Versicherten zugänglichen ärztlichen und klinischen Versorgung. Das Gericht stärkt mit dieser Entscheidung das inländische Versorgungssystem und verdeutlicht die Grenzen der Kostenübernahme einer planbaren Krankenhausbehandlung im EU-Ausland.