Widerspruchsauschüsse der AOK NordWest

Lehnt die AOK beispielsweise eine Leistung ab, können Sie dagegen innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen. Den Widerspruch legen Sie bitte schriftlich oder persönlich zur Niederschrift in einem der AOK-Kundencenter in Westfalen-Lippe oder Schleswig-Holstein ein.

Zwar muss ein Widerspruch nicht begründet werden, es ist aber sehr hilfreich, wenn die für die Beurteilung des Widerspruches wichtigen Hinweise und Informationen und Unterlagen wie Arzt- und Krankenhausberichte oder Gutachten beigefügt werden. Das Widerspruchsverfahren ist kostenfrei.

Bei jedem Widerspruch erhält die Verwaltung – also die Stelle, die die Entscheidung getroffen hat – zunächst die Gelegenheit, ihre Entscheidung zu überprüfen. Kann dem Widerspruch vollständig abgeholfen werden, wird also beispielsweise die beantragte Leistung doch übernommen, ist der Widerspruch erledigt.

Falls die Verwaltung an ihrer ursprünglichen Entscheidung festhält oder kommt sie nur teilweise zu einem anderen Ergebnis, wird der Widerspruch einem Widerspruchsausschuss vorgelegt.

Es gibt insgesamt 43 Widerspruchsausschüsse für die sechs Serviceregionen der AOK NordWest. Hier entscheiden Vertreterinnen und Vertreter der Versicherten und Arbeitgeber, also der Beitragszahler, in regelmäßigen Sitzungen über Widersprüche gegen Entscheidungen der AOK NordWest aus der Kranken- und Pflegeversicherung. Die Sitzungen der Widerspruchsausschüsse finden gemäß der Geschäftsordnung nach Bedarf statt. Die Mitglieder der Ausschüsse üben diese anspruchsvolle Aufgabe ehrenamtlich aus.

Den Widerspruchsausschüssen gehört jeweils ein Vertreter der Versicherten und der Arbeitgeber an. Zudem kann zusätzlich aus jeder Gruppe ein Mitglied mit beratender Funktion teilnehmen.

Die Mitglieder der Widerspruchsauschüsse überprüfen die Entscheidung der AOK NordWest. Dazu würdigen sie die vorgetragenen Hinweise und Argumente, ärztlichen Berichte und gegebenenfalls weitere gutachterlichen Stellungnahmen. Der Widerspruchsausschuss trifft anschließend eine Entscheidung und begründet diese ausführlich in einem schriftlichen Widerspruchsbescheid. In berechtigten Fällen kann der Widerspruchsausschuss Entscheidungen zugunsten der/des Versicherten ändern.

Bleibt auch der Widerspruchsausschuss bei einem Nein, können Betroffene als nächsten Schritt vor dem Sozialgericht klagen. Auch dafür muss nach Ablehnung des Widerspruchs eine Frist von einem Monat eingehalten werden.

Die Widerspruchsausschüsse erfüllen wichtige Aufgaben:

• Die Versicherten oder Arbeitgeber können mit der Erhebung des Widerspruchs auf eine zügige und kostengünstige Rechtsschutzmöglichkeit zurückgreifen. Die Angelegenheit wird durch eine weitere (neutrale) Instanz überprüft.
• Es findet auf Seiten der AOK NordWest eine doppelte Selbstkontrolle statt.
• Die Verwaltung erhält wichtige Hinweise aus Sicht von Versicherten und Arbeitgebern für ihre Arbeit, beispielsweise zur Verständlichkeit von Vordrucken oder Briefen.
• Die Widerspruchsausschüsse entlasten die Sozialgerichte, da sie vorab die Entscheidungen der AOK NordWest auf Einhaltung der rechtlichen Vorgaben überprüfen. Die umfassenden Erwägungen und Erläuterungen in den Widerspruchsbescheiden bei der Bestätigung von Entscheidungen der Verwaltung führen häufig auch zu einem besseren Verständnis für die Gründe der ursprünglichen Entscheidung.

Ihre Meinung ist uns wichtig: Sind Fragen offengeblieben? Möchten Sie uns Hinweise oder Anregungen geben oder auch Kritik äußern? Ihre Rückmeldung ist wertvoll! Sie erreichen Ihre Vertreterinnen und Vertreter in der Selbstverwaltung über das Büro der Selbstverwaltung bei der AOK NordWest (Zentraler Posteingang, Postfach 160, 58001 Hagen).

Hier erhalten Sie weiterführende Informationen rund um die Selbstverwaltung der AOK NordWest.