Primär der bessere Weg zu guter Versorgung

In ihrem Koalitionsvertrag vereinbarten CDU/CSU und SPD im Frühjahr 2025 die Einführung einer verbindlichen Primärarztversorgung. Im Blick hatten die neuen Regierungspartner dabei neben der angespannten Finanzlage der GKV vor allem die für Patienten – und Wähler – trotz aller Vergütungsanreize weiterhin ärgerlich langen Facharzt-Wartezeiten. Im Regierungsprogramm heißt es: „Die ambulante Versorgung verbessern wir gezielt, indem wir Wartezeiten verringern, das Personal in ärztlichen Praxen entlasten und den Zugang zu Fachärztinnen und Fachärzten bedarfsgerecht und strukturierter gestalten. Zu einer möglichst zielgerichteten Versorgung der Patientinnen und Patienten und für eine schnellere Terminvergabe setzen wir auf ein verbindliches Primärarztsystem bei freier Arztwahl durch Haus- und Kinderärzte in der Hausarztzentrierten Versorgung und im Kollektivvertrag.“

Ein Primärarztsystem schwebt mit unterschiedlicher Gewichtung der Rolle von Haus- und Fachärzten auch den ärztlichen Standes- und Berufsorganisationen vor. Doch inzwischen hat sich die Bundesregierung von der verbalen Arztzentrierung verabschiedet. „Vom geplanten Primärversorgungssystem werden alle Seiten profitieren: mehr Navigation durch den ambulanten Bereich, eine schnellere Versorgung entsprechend der medizinischen Notwendigkeit sowie ein zielgerichteter und effizienter Einsatz von personellen und finanziellen Ressourcen“, sagte Nina Warken Anfang 2026 beim Auftakt eines Fachdialogs ihres Ministeriums zur Vorbereitung eines Gesetzentwurfes. Das Vorhaben übergab sie im Sommer an ihren Amtsnachfolger Carsten Linnemann (CDU). Anders als noch von seiner Vorgängerin angekündigt, will der neue Gesundheitsminister dem Vernehmen nach vor einem eigenen Referentenentwurf noch die detaillierten Vorschläge der FKG im Dezember abwarten.

Primärarztsystem oder Primärversorgung? Bei dieser Frage geht es um mehr als Wortklauberei. „Wir müssen weg von der Arztzentrierung“, sagten jüngst der langjährige Vorsitzende des Sachverständigenrates für Gesundheit und Pflege (SVR), Prof. Ferdinand Gerlach, und der Gesundheitsweise und Ökonom Prof. Jonas Schreyögg der „Ärzte Zeitung“. Die beiden Mitglieder der GKV-Finanzkommission kratzen damit nicht etwa an der ärztlichen Kompetenz – Gerlach selbst ist Facharzt für Allgemeinmedizin und seit 2004 Direktor des Instituts für Allgemeinmedizin an der Universität Frankfurt. Vielmehr tragen die Experten gleich drei ineinandergreifenden Entwicklungen im Gesundheitswesen Rechnung: Demografie, Digitalisierung und die Emanzipation nichtärztlicher Gesundheitsberufe zu Playern auf Augenhöhe im Team Versorgung.

Nach Zahlen des Statistischen Bundesamtes (Destatis) dürfte ein großer Teil der Ärztinnen und Ärzte in Deutschland in den nächsten Jahren aus dem Berufsleben ausscheiden. Nach Angaben der Bundesärztekammer waren Ende 2025 43.444 berufstätige Ärztinnen und Ärzte älter als 65 Jahre, weitere 60.826 waren zwischen 60 und 65 Jahre alt. Von den rund 66.000 Hausärztinnen und Hausärzten sind laut Destatis 27.000 (41 Prozent) älter als 60 Jahre. Sie werden in dieser Größenordnung nicht durch ärztlichen Nachwuchs oder Ärzte aus dem Ausland zu ersetzen sein.

Laut einer im Juli veröffentlichten Studie der Robert-Bosch-Stiftung könnten deshalb bis zum Jahr 2040 mehr als 12.000 Hausarztsitze vakant und 20 Prozent aller Landkreise hausärztlich unterversorgt sein. Abhilfe versprechen sich die Autorinnen und Autoren von einer „stärker interprofessionellen und mit den regionalen Strukturen kooperierenden Versorgung“. Auch die Verfasser einer im März vorgestellten Analyse der Bertelsmann-Stiftung halten es für nötig, angesichts der demografischen Entwicklung qualifizierten Gesundheitskräften in größerem Umfang geeignete ärztliche Aufgaben zu übertragen.

Von der Digitalisierung und dem Einsatz Künstlicher Intelligenz (KI) verspricht sich die Bundesregierung auch im Gesundheitswesen mehr Effizienz und erhebliches Einsparpotenzial. Das gilt auch für die Gestaltung einer Primärversorgung. In diesem Zusammenhang heißt es im Koalitionsvertrag: „Zudem schaffen wir die flächendeckende Möglichkeit einer strukturierten Ersteinschätzung über digitale Wege in Verbindung mit Telemedizin.“ Auch aus Sicht der Krankenkassen sind digitale Instrumente unabdingbar für eine funktionierende Primärversorgung. „Dabei entsteht der eigentliche Durchbruch durch die Kopplung der drei digitalen Bausteine elektronische Ersteinschätzung, elektronische Überweisung und elektronische Terminvermittlung zu einem digitalen Versorgungspfad“, sagt die Vorständin des GKV-Spitzenverbandes (GKV-SV), Stefanie Stoff-Ahnis. 

Was den Stellenwert und die konkrete Ausgestaltung der digitalen Navigation anbelangt, gibt es auf Seiten der Krankenkassen unterschiedliche Positionen. Die AOK etwa plädiert für eine „wichtige flankierende Rolle“ der bei den Kassenärztlichen Vereinigungen angedockten Akutleitstellen: „Sie sollen die Behandlungsdringlichkeit und Beschwerden von Hilfesuchenden anhand eines standardisierten Ersteinschätzungsverfahrens beurteilen und sie in die passende Behandlung vermitteln.“ Für die Patienten sollten die Leitstellen „neben der Primärversorgung als zentrale Schnittstelle zum Versorgungssystem“ dienen.

„Eine moderne Primärversorgung bedeutet auf Dauer mehr als ein bis zwei Hausärzte in einer Praxis mit einigen medizinischen Fachangestellten, sondern geht vor allem mit mehr interprofessioneller Zusammenarbeit einher“, sagte Sabine Richard, Geschäftsführerin Versorgung im AOK-Bundesverband. Internationale Erfahrungen und inzwischen auch viele Initiativen in Deutschland zeigten, dass in Primärversorgungsteams mit Ärzten, medizinischen Fachangestellten (MFA), Physician Assistants oder Versorgungsassistentinnen und -assistenten (VERA) sowie Pflegefachpersonen die Leistungsfähigkeit der Versorgung deutlich erhöht werden könne. „Die zukünftige Primärversorgung ist teambasiert“, heißt es deshalb in den AOK-Eckpunkten zur Primärversorgung.

Für eine gelingende interprofessionelle Zusammenarbeit müssen aus Sicht der AOK die Rechtsgrundlagen neu geregelt werden. Dazu gehöre das Verankern eines erweiterten Aufgabenspektrums im künftigen Versorgungsauftrag für Primärversorgungspraxen und in der ambulanten Bedarfsplanung. Dabei reiche es nicht aus, „verschiedene Berufsgruppen nur besser zu vernetzen oder die Digitalisierung voranzutreiben“, heißt es in einem vom AOK-Bundesverband entwickelten Leitbild für interprofessionelle Zusammenarbeit: „Der Fokus muss auf einer gleichberechtigten Zusammenarbeit liegen, die sich an den tatsächlichen Gesundheitsbedarfen der Patientinnen und Patienten orientiert.

Grundsätzlich ist die Ärzteschaft offen für mehr Teamarbeit. „Die hausärztlich geleitete Primärversorgungspraxis arbeitet im Team. Ärztinnen und Ärzte, MFA oder akademisierte Gesundheitsberufe wie beispielsweise Primary Care Manager, Physician Assistants oder Advanced Practice Nurses übernehmen klar definierte Aufgaben“, heißt es etwa in einem Ende August veröffentlichten Grundsatzpapier der Fachgesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (DEGAM). Und weiter: „Patientinnen und Patienten erhalten schneller die passende Versorgung, und ärztliche Ressourcen sind ausreichend vorhanden, wenn sie gezielt eingesetzt werden.“

Auch die Bundesärztekammer (BÄK) unterstützt die „kompetenz- und ressourcenorientierte Zusammenarbeit der verschiedenen Gesundheitsberufe“. Die ärztlichen Berufs- und Standesorganisationen bestehen jedoch auf einer engen Definition von Delegation. Aus Sicht der AOK könnte und sollte das Delegieren bisher ärztlicher Aufgaben und das eigenverantwortliche Arbeiten der dafür qualifizierten Berufe deutlich weiter gefasst werden. Als Aufgaben für Physician Assistants kämen etwa Anamnese, Untersuchungen, Wundversorgung, OP-Vorbereitung, Patientenberatung oder Hausbesuche infrage.

Bei der Ausgestaltung der Primärversorgung wird es insbesondere um die Rollenverteilung gehen. Das fängt bereits bei der innerärztlichen Debatte zwischen Haus- und Fachärzten über die Federführung bei der Patientensteuerung an. Für den Bundesverband der Hausärztinnen und Hausärzte ist klar: Die schnellste und einfachste Lösung wäre die Überführung der bisher selektivvertraglich geregelten HzV in die Regelversorgung. „Die geplante Primärversorgungsreform hängt maßgeblich von den Hausarztpraxen ab. Sie sollen als erste Anlaufstelle den größten Teil der Anliegen abschließend versorgen, eine koordinierende Funktion im System wahrnehmen und so die Patientenströme leiten“, heißt es in einem am 28. August veröffentlichten Forderungskatalog. Der AOK-Bundesverband plädiert für einen flexibleren Umgang mit der HzV. Angesichts von sehr unterschiedlichen Voraussetzungen in Ballungsräumen und in der Fläche müssten regionale Spielräume ermöglicht werden, sagt Reimann. „Deshalb sollte die Verpflichtung der Kassen zum Angebot von HzV aufgehoben werden, auf freiwilliger Basis regional aber weiter möglich bleiben.“

Die Hausärzte machen etwa 15 Prozent der niedergelassenen Ärzteschaft aus. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) vertritt deshalb vor allem die Interessen der anderen Facharztgruppen. Auch die KBV ist für eine verbindliche primärärztliche Patientensteuerung durch Haus- und Kinderärzte als zentrale erste Anlaufstelle. Mit Blick auf die Facharztinteressen warnt die oberste Vertretung der Vertragsärztinnen und -ärzte jedoch vor Patientensteuerung als „Arztverhinderungstool“. Der direkte Weg zu bestimmten Fachärzten müsse auch ohne Überweisung bestehen bleiben, etwa in den Bereichen Gynäkologie, Augenheilkunde und Psychotherapie. 

Die KBV-Spitze bezweifelt, ob die geringer werdende Zahl der Hausärztinnen und Hausärzte ein zentral auf sie zugeschnittenes Versorgungssystem ohne erhebliche Wartezeiten stemmen könnte. Sie wehrt sich zudem gegen das Prinzip „Digital first“ bei der Ersteinschätzung. Der persönliche Arztkontakt müsse weiter im Vordergrund stehen, betonte KBV-Chef Andreas Gassen bei der jüngsten Vertreterversammlung seiner Organisation.

Aus Sicht des AOK-Bundesverbandes muss „Primärversorgung mehr sein als eine klassische Hausarztpraxis“. Nötig sei „eine strukturelle Weiterentwicklung hin zu interprofessionellen Teams, verbindlicher Steuerung und klar definierten Versorgungsaufträgen“, sagt Vorständin Carola Reimann. Die Primärversorgungsteams sollten die Patientinnen und Patienten über die Ersteinschätzung hinaus möglichst abschließend behandeln und nur dann zum Facharzt weiterleiten, wenn dies tatsächlich erforderlich sei. „Ideal wäre, wenn die Primärversorger bei Bedarf auch gleich den Facharzttermin organisieren“, so Reimann.

Grundsätzlich hält die AOK an der freien Wahl der Primärversorger und Fachärzte fest. Die fachärztliche Versorgung müsse aber an Voraussetzungen gebunden werden, sagt Sabine Richard. Nötig seien eine Ersteinschätzung – digital oder über die Hotline der Kassenärztlichen Vereinigungen (116 117) – oder eine qualifizierte Überweisung – mit Ausnahmen etwa für Gynäkologie, Kinder- und Jugendmedizin oder Früherkennungsleistungen. Bei längeren, schwerwiegenden Krankheitsepisoden seien Jahresüberweisungen sinnvoll. „Insgesamt geht es darum, Über- und Fehlversorgung abzubauen“, betont die Geschäftsführerin Versorgung.

Eine veränderte Rollenverteilung in einem Primärversorgungsteam müsste sich aus Sicht der Experten Gerlach und Schreyögg auch im Vergütungssystem niederschlagen. „Das Honorierungssystem ist zu stark auf den Arzt zugeschnitten. Es wäre zielführender, die Honorierung nicht nur an die Leistung des Arztes zu koppeln, sondern eher an das Team, gestaffelt nach Qualifikationen“, sagte Schreyögg der „Ärzte Zeitung“. Die AOK unterstützt diesen Ansatz. „Die Primärversorgung soll als Teamleistung vergütet werden. Entsprechend ist der Einheitliche Bewertungsmaßstab weiterzuentwickeln“, heißt es im Eckpunktepapier.

„Wir brauchen eine stabile Grundversorgung, damit die Bevölkerung das Vertrauen in ihre gesundheitliche Absicherung nicht verliert“, sagt Carola Reimann. „Die teambasierte Aufstellung der bisherigen hausärztlichen Versorgung ist dafür eine wichtige Voraussetzung.“ Perspektivisch sei eine sektorenunabhängige ambulante regionale Versorgungsplanung erforderlich, in der mit klaren und verbindlichen Versorgungsaufträgen „die Kapazitäten der Primärversorgung, fachärztlichen Grund- und Spezialversorgung, des ambulanten Operierens und der ambulanten Leistungsanteile der Krankenhäuser übergreifend geplant werden“.