Nutzen der Primärversorgung: Der Kontext entscheidet

Wie in anderen OECD-Ländern die Primärversorgung funktioniert, hatte Politikanalystin Ricarda Milstein von der OECD für Mitglieder der Organisation untersucht und die Ergebnisse bereits Mitte Juni veröffentlicht: Gemeinsamer Hintergrund der Einführung sei zumeist die steigende Nachfrage nach ärztlichen Leistungen in Verbindung mit finanziellen und personellen Engpässen, berichtete die Gesundheitsökonomin. Unterschiede gebe es dagegen bei Verbindlichkeit und Anreizen: Milstein beschreibt, dass solche Systeme oft mit Einschreibung, Überweisungspflicht, Kostenbeteiligung oder Malus-Systemen wie begrenzter Kostenerstattung bei Regelverstößen verbunden sind. „Die Kontextfaktoren entscheiden letztlich darüber, ob Patientinnen und Patienten den intendierten Pfaden folgen“, so Milberg. Wichtige Faktoren sind dabei die Verfügbarkeit von Ärzten, Vertrauen in das Primärarztsystem und das Vorhandensein privater Zusatzversicherungen. „Deutschland hat im internationalen Vergleich eine niedrige Eigenbeteiligung“, so Milstein.

Nicola Buhlinger-Göpfarth und Dominik von Stillfried, Vorstandsvorsitzender des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (ZI), sehen das Modell weniger als Sparinstrument denn als Strukturreform für bessere Steuerung, mehr Verbindlichkeit und stärkere Hausarztbindung. Gatekeeping sei kein Selbstzweck, so Buhlinger-Göpfarth: „Wenn wir über Primärarztversorgung sprechen, geht es um bessere Versorgung.“ Studien zur Hausarztzentrierten Versorgung (HZV) in Baden-Württemberg belegten wie zahlreiche andere Analysen, dass Primärversorgung mit höheren Impfquoten, weniger Krankenbelegungstage und mehr Vorsorge einhergingen. Auch von Stillfried betont, dass Mehrfachkontakte und die Inanspruchnahme mehrerer Hausärzte derzeit die Koordination erschweren. „40 Prozent der Patienten haben zwei Hausärzte, viele sogar drei“, berichtete der ZI-Chef. Effektives Gatekeeping könne die Versorgung deshalb verbessern – allerdings nicht kurzfristig. „Primärversorgung ist ein Marathon“, betont Buhlinger-Göpfarth mit Blick auf die TK-Studie, die nur einen Zeitraum von zwei Jahren untersucht hat.

Thomas Ballast, stellvertretender Vorstandsvorsitzender der Techniker Krankenkasse, hielt dagegen: Deutschland habe bereits hausärztliche Versorgung, viele Fachärzte in der Fläche und freie Arztwahl. Die Politik habe dann zusätzlich die Hausarztzentrierte Versorgung geschaffen. „Diese haben wir untersucht und festgestellt, dass die Versorgung sich kaum verbessert, aber teurer wird“, so Ballast. In 14 Bundesländern – Baden-Württemberg sei wegen einer „besonderen Konstellation“ ausgenommen worden – habe die Studie keine Vorteile der Primärversorgung gezeigt. Diese bräuchte es aber nach Ansicht des Kassenchefs, um der Bevölkerung die Einschränkung ihrer Rechte zu vermitteln.

Das System Primärarzt hat indes viele Stellschrauben. So beschrieb Thomas Czypionka, Leiter des Bereichs Gesundheitssysteme und Gesundheitspolitik am Institut für Höhere Studien (IHS), dass viele Länder in Europa eine ausgeprägte Primärarzttradition hätten. Ziel sei dort weniger der schnelle Spareffekt als eine kontinuierlichere Versorgung, insbesondere für chronisch oder mehrfach Erkrankte. „Österreich baut seit 2013 Primärversorgungszentren auf, die anfangs sehr skeptisch betrachtet wurden, inzwischen aber sehr populär sind.“ Auf Gatekeeping wurde dabei verzichtet, gestärkt wurde aber die multiprofessionelle Zusammenarbeit. „Die Berufsgruppen müssen anders miteinander umgehen lernen; dieser Faktor wird sehr stark unterschätzt“, sagte Czypionka. Am Ende müsse man sich in den einzelnen Ländern anschauen, worauf die Erfolge der Primärversorgung beruhen. Kosteneffekte gebe es allenfalls in langfristiger Perspektive – und auch Aspekte wie ärztliche Kapazitäten und die Vergütung spielten dabei eine Rolle.

Dass Hausarztpraxen in Deutschland den zusätzlichen Aufwand überhaupt bewältigen können, bezweifelte TK-Vize Ballast. Nach Berechnungen des ZI könnten tatsächlich zwei bis fünf zusätzliche Kontakte auf die Niedergelassenen zukommen. Die Corona-Pandemie, aber auch das Beispiel HZV in Baden-Württemberg hätten gezeigt, dass das möglich ist, betont Buhlinger-Göpfarth: „90 Prozent aller Bürgerinnen und Bürger haben eine hausärztliche Versorgung“, so die Ärztevertreterin, „mehr Kontakte wären eine Herausforderung, aber machbar, zum Beispiel mit Teampraxen, maximaler Delegation und digitalen Services. “ Auch Dominik von Stillfried glaubt, dass die Kapazitäten reichen: „Wir haben im Prinzip genügend Ärzte.“ Wenn die Inanspruchnahme mehrerer Hausärzte gedämpft würde, würden dort auch Kapazitäten frei. Eine strengere Koordinierung dürfte dazu führen, dass auch weniger Facharzt-Termine wahrgenommen und damit Kapazitäten frei würden.

Damit das gelingt, müssten auch Vergütung und Digitalisierung einen Beitrag leisten. In den Niederlanden etwa mache die Pauschale für die Betreuung eingeschriebener Patienten einen hohen Anteil der Einnahmen aus, während die Bedeutung von Einzelleistungen zurückgehe, berichtete von Stillfried. So sei es auch in der hausarztzentrierten Versorgung in Baden-Württemberg realisiert worden – seiner Meinung nach ein wirksamer Weg, um Mehrfachbehandlungen zu reduzieren und die digitale Versorgung zu stärken. Denn auch beim Einsatz digitaler Techniken unterscheiden sich die OECD-Länder erheblich: Thomas Ballast hatte zuvor an die Beispiele Dänemark oder die Schweiz erinnert, wo es immer eine digitale Ersteinschätzung gebe, bevor Versicherte ärztlichen Rat in Anspruch nehmen könnten. Die Regel sei das allerdings nur in wenigen Ländern, widersprach Bühlinger-Göpfert und betonte, dass Versicherte dort 20 Prozent niedrigere Beiträge zahlten, wenn sie sich darauf einließen.

ZI-Chef Stillfried fasst die Lage in Deutschland am Ende so zusammen: „Der mündige Bürger klärt Probleme gerne mit Hilfe mehrerer Ärzte ab. Andere Länder geben ihren Versicherten diese Möglichkeiten nicht. “