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Betrug und Korruption im Gesundheitswesen: 7,7 Millionen Euro Schaden

Die Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen ist eine gesetzliche Aufgabe der Kranken- und Pflegekassen. Bei der AOK Niedersachsen gibt es seit 1998 eine entsprechende Ermittlungsgruppe mit inzwischen 15 Mitarbeitern.

Ehrliche Partner im Gesundheitswesen schützen

In den Jahren 2016 und 2017 hat die Ermittlungsgruppe der AOK Niedersachsen insgesamt 1.675 Falschabrechnungen im Gesundheitswesen aufgedeckt. Die Rückforderungen belaufen sich auf 7,7 Millionen Euro zugunsten der Versichertengemeinschaft. „Zunehmend ist ein Schwerpunkt im Bereich Pflege erkennbar“, erläutert der Vorstandsvorsitzende der AOK, Dr. Jürgen Peter. Rund 44 Prozent der Fälle (738) entfallen auf Pflegedienste und Pflegeeinrichtungen. „Schwarze Schafe gibt es in allen Bereichen des Gesundheitswesens, hier unterscheidet sich die Branche nicht zu anderen Wirtschaftszweigen. Der allergrößte Teil unserer Vertragspartner rechnet aber absolut korrekt ab“, betont Peter. Insgesamt 327 Mal mussten die AOK-Ermittler in den vergangenen zwei Jahren die Staatsanwaltschaft unterrichten, da es sich nicht um geringfügige Schummeleien handelte. „Unsere Aufgabe ist auch, die ehrlichen Partner im Gesundheitswesen zu schützen, denn einen finanziellen Schaden durch Betrug oder Korruption müssen letztlich die Versicherten schultern.“ Neben eigenen Recherchen der AOK, beispielsweise durch systematische Plausibilitätsprüfungen von Abrechnungen, sind häufig auch externe Hinweise Auslöser für Ermittlungen. In den Jahren 2016 und 2017 gingen 971 Hinweise auf mögliches Fehlverhalten bei der AOK ein.

Der aufgedeckte Schaden hat sich im Vergleich zu den Jahren 2014 und 2015 mehr als verdoppelt. Hier hatte die AOK in 1.419 Fällen von Betrug und Korruption mit Rückforderungen in Höhe von 3,7 Millionen Euro ermittelt. „Diese extreme Steigerung überrascht. Sie ist aber auch ein Ergebnis von gesetzlichen Neuregelungen, die Pflegebedürftige, ihre Angehörigen und die Solidargemeinschaft besser vor kriminellen Handlungen schützen“, so der AOK-Chef. So wurde neben der Qualitätssicherung bei Pflegediensten durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) im vergangenen Jahr auch die Abrechnungsprüfung zu einer Pflichtaufgabe des MDK. „Im Ergebnis haben wir allein im Jahr 2017 mit 97 Pflegediensten Vereinbarungen über zum Teil sehr hohe Rückzahlungen geschlossen. Hier zeigen die Maßnahmen des Gesetzgebers Wirkung“, erklärt Peter. Als Handhabe gegen hoch professionell organisierte Kriminalität würden diese neuen rechtlichen Rahmenbedingungen allerdings nicht greifen.

Die Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen ist eine gesetzliche Aufgabe der Kranken- und Pflegekassen. Bei der AOK Niedersachsen gibt es seit 1998 eine entsprechende Ermittlungsgruppe mit inzwischen 15 Mitarbeitern.