Die stille Bedrohung

Für Lazarus und seine Mitstreiter am Barcelona Institute for Global Health und dem dortigen Thinktank für steatotische Lebererkrankungen/SLD, dem er vorsteht, war daher der 22. Mai ein ganz besonderer Tag: An diesem Freitag hat die WHA, das höchste Entscheidungsorgan der WHO, steatotische Lebererkrankungen als wachsende globale Bedrohung anerkannt. Gleichzeitig hat sie alle Mitgliedstaaten dazu aufgerufen, die metabolische Fettlebererkrankung in ihre nationalen Strategien zur Bekämpfung chronischer Erkrankungen aufzunehmen – „eine unverzichtbare Grundlage für Prävention, Früherkennung, integrierte Versorgung und politische Rechenschaftspflicht“, findet Public-Health-Experte Lazarus. Die internationale Anerkennung setzt damit einen politischen Rahmen für eine Frage, die sich auch in Deutschland stellt: Wie lässt sich eine häufige, aber lange symptomlose Erkrankung früher erkennen und sinnvoll in bestehende Präventions- und Versorgungsstrukturen einbinden?

Obwohl die Prävalenz der vielschichtigen Erkrankung für sich spricht, führt sie bislang eher ein Schattendasein. Ihre Symptomlosigkeit macht sie zum Feind der Patienten, aber auch vieler Ärzte: „Aufgrund der fehlenden Schmerzen bei den Patienten ist es meist ein Zufallsbefund“, sagt Münevver Demir gegenüber G+G. Die Fachärztin für Innere Medizin und Gastroenterologie ist leitende Oberärztin und Standortleiterin am Campus Virchow-Klinikum der Charité-Universitätsmedizin Berlin. Ihrer Ansicht nach mangelte es lange an interdisziplinären Leitlinien. „Die Verzahnung der verschiedenen Fachrichtungen – Diabetologie, Kardiologie und Hepatologie – funktionierte nicht.“ Seit 2024 gibt es eine europäische Leitlinie zur MASLD; diese gilt als wissenschaftliche Basis für evidenzbasiertes Handeln und wird von den nationalen Fachgesellschaften der Mitgliedstaaten adaptiert und in nationale Leitlinien überführt.

Fehlende Verzahnung kritisiert auch Scott Isaacs, Endokrinologe von der Emory University School of Medicine in Georgia. „Es handelt sich um eine systemische Erkrankung, die einen ganzheitlichen Ansatz erfordert“, sagt Isaacs. Das bedeute auch mehr Fortbildung an vorderster Front. „Wir als Ärzte müssen die Erkrankung besser diagnostizieren können“, und dann in Abstimmung mit Kollegen behandeln, ergänzt Holly Lofton, Internistin und Leiterin eines medizinischen Gewichtsmanagementprogramms an der NYU Grossman School of Medicine. Es gebe nicht die eine Fachrichtung, die für SLD-Patienten zuständig sei, bestätigt Lofton die Einschätzung der deutschen Gastroenterologin Demir. 

Für die Versorgung bedeutet das: Hausärztliche, diabetologische, kardiologische und hepatologische Perspektiven müssten stärker zusammengedacht werden – vor allem bei Patientinnen und Patienten mit Adipositas, Diabetes oder anderen metabolischen Risikofaktoren.

Das Problem ist jedoch nicht allein von der Ärzteschaft zu lösen. Auch die Politik ist nun an der Reihe. Denn es scheitert nicht nur am Erkennen der Erkrankung und an der Absprache zwischen den Fachrichtungen. Auch Fragen der Versorgung und Finanzierung sind vielerorts noch ungeklärt – so auch in den Vereinigten Staaten, erklärt SLD-Thinktank-Ko-Direktor Naim Alkhouri. Der Leiter des Fettleberprogramms am Institut für klinische Forschung in Ohio sieht den Staat und Versicherungen in der Pflicht, SLD in die Leistungskataloge aufzunehmen. „Liver Health Covered for All“ – angelehnt an Universal Health Coverage – lautet das Ziel seiner Ideenfabrik. Auch in Deutschland stellt sich die Frage, welche Rolle nichtinvasive Verfahren wie der FibroScan in der Früherkennung und Risikostratifizierung von SLD spielen sollten. Solche Verfahren können Hinweise auf eine fortgeschrittene Fibrose geben; ihre Einbindung in die Regelversorgung hängt jedoch von Indikation, Nutzenbewertung und Versorgungsbedarf ab. Für Demir verweist die Debatte auf ein grundsätzliches Problem: Früherkennung, fachübergreifende Steuerung und Finanzierung werden bei SLD bislang nicht systematisch zusammengedacht.

Dass politischer Wille entscheidend sein kann – vor allem in Ländern mit niedrigem oder mittlerem Einkommen –, zeigt das Beispiel Ägypten. Zehn Prozent aller Ägypter zwischen 15 und 59 Jahren, so ging aus der dortigen Bevölkerungs- und Gesundheitserhebung aus dem Jahr 2008 hervor, waren mit Hepatitis C infiziert – einer Viruserkrankung, die zu einer Leberentzündung führt. Eine Regierungskommission beschloss, die Preise für das verfügbare Lebermedikament zu senken. Weitere Investitionen in die lokale Herstellung des Präparats, dadurch bedingte weitere Preissenkungen und die Ausstattung vieler Kliniken mit Hepatitis-Zentren brachten weitere Erfolge. 

Der Durchbruch, erzählt Mohamed Hassany, Referent des Gesundheitsministers für Projekte und Initiativen im Bereich der öffentlichen Gesundheit im Ministerium für Gesundheit und Bevölkerung (MoHP), gegenüber G+G, kam durch einen großen Weltbankkredit im Jahr 2018: Mithilfe dieses Geldes konnte die Regierung in groß angelegte Aufklärungskampagnen investieren. Die Erfolge bezogen sich zunächst auf Hepatitis C: Die Prävalenz fiel von zehn auf 0,38 Prozent bis 2022, die durch Hepatitis C verursachte Todesrate sank gegenüber 2018 um 55 Prozent. Für die Debatte um steatotische Lebererkrankungen ist das Beispiel relevant, weil es zeigt, wie Lebergesundheit durch politische Priorisierung, Finanzierung, Aufklärung und systematische Früherkennung auf die Public-Health-Agenda gehoben werden kann. Die Regierung Ägyptens arbeitet derzeit an einer standardisierten, bevölkerungsbezogenen Erhebung (STEPS survey 2026), mit der die Risikofaktoren für NCDs erfasst werden. Sie beinhaltet Kennzahlen wie Tabakkonsum, Adipositas, Blutdruck und Cholesterinwerte. Eine erste solche Erhebung wurde 2017 durchgeführt.

Stichwort Kosten. Einer kürzlich veröffentlichten Studie in der Zeitschrift „Clinical Gastroenterology and Hepatology“ zufolge, in der Wissenschaftler die voraussichtlichen klinischen, humanitären und wirtschaftlichen Auswirkungen von MASH-Erkrankungen untersuchten, tun Länder gut daran, in die Prävention zu investieren: Die direkten jährlichen medizinischen Kosten werden sich in Deutschland der Studie nach voraussichtlich von 0,83 Milliarden US-Dollar im Jahr 2021 auf 1,92 Milliarden US-Dollar im Jahr 2040 mehr als verdoppeln – damit liegt Deutschland zwar hinter den USA, Brasilien und Japan, aber leicht vor Großbritannien, Italien, Frankreich und Spanien. Für das deutsche Gesundheitssystem stellt sich damit nicht nur eine medizinische, sondern auch eine ökonomische Frage: Je später fortgeschrittene Leberveränderungen erkannt werden, desto größer können Behandlungsaufwand, Folgeerkrankungen und Versorgungskosten werden. Prävention und frühe Risikostratifizierung sind deshalb nicht allein individuelle Gesundheitsfragen, sondern auch Fragen der langfristigen Systembelastung.

José Maria Prats hätte von Prävention profitiert. Mit 38 erfuhr der ehemalige Navy-Pilot, dass er an einer metabolischen Fettleber erkrankt war. Stress im Beruf, ungesunde Ernährung und Gewichtszunahme taten ihr Übriges. Die Erkrankung schritt fort, es kam zur Leberfibrose, dann zur Zirrhose. Prats erhielt eine neue Leber. „Heute, mit 67 Jahren, beinahe 30 Jahre später, kann ich endlich normal leben. Heute weiß ich, wie ich gesund lebe.“