„Die Kassen sollen um die bessere Lösung konkurrieren“

Was bedeutet das in der Praxis?

Ackermann: Der entscheidende Punkt ist immer: Was ist in der unmittelbaren Versorgung zu tun? Wie können wir in dem Wissen um den doppelten Demografie Effekt in Pflege und Medizin überhaupt Versorgung im ambulanten Setting-Quartier organisieren? Der stationäre Bereich allein kann das nicht leisten, schon wegen des absehbaren Fachkräftemangels. Hier sind neue strukturelle Ansätze nötig, etwa deutlich mehr Prävention in der Reha und in der Pflege. Denn es geht darum, die Autonomie der Menschen in ihrer unmittelbaren Lebenssituation zu fördern und so lange wie möglich zu halten, beispielsweise durch Pflegebegleitung vor Ort. 

Wo gibt es Gemeinsamkeiten? 

Ackermann: Sehr ähnlich sind die Herausforderungen durch die doppelte Demografie. Die Babyboomer gehen in Rente und haben altersbedingt einen steigenden Behandlungsbedarf, während gleichzeitig die Zahl der Fachkräfte in Medizin und Pflege Demografie bedingt eher sinkt. Die Arbeitsmigration fängt das nicht mehr in dem Maße auf wie noch vor einigen Jahren. Gleichzeitig hat Deutschland die höchste Zahl an Arztkontakten pro Person in der OECD. Und die Notaufnahmen in den Kliniken sind überlaufen. Daher kommt der Primärversorgung eine große Bedeutung zu. Es geht um die Frage, wie wir im Wissen um diese demografische Doppelsituation die Versorgung so steuern, dass wir vor allen Dingen unnötige Kontakte im System reduzieren. Und wie können wir gleichwohl unter Einsatz digitaler Instrumente eine qualitativ gute Versorgung sicherstellen? In NRW und Schleswig-Holstein stehen im nächsten Frühjahr Landtagswahlen an. Es wird sehr spannend werden, wie dann politische Verantwortung gelebt werden kann, wie etwa die Notfallreform und eine Primärversorgung in den Ländern übersetzt und umgesetzt werden. 

Warum hält sich die Aufteilung in einen ambulanten und einen stationären Sektor, obwohl diese Trennung seit Jahrzehnten als überholt gilt und die doppelte Facharztschiene eine Besonderheit in Europa ist?

Ackermann: Weil es so kompliziert und verästelt ist, insbesondere in der sektoralen Vergütungstrennung. Das lässt sich nicht von heute auf morgen ändern. Zugleich laufen viele Entwicklungen, die in den vergangenen Jahren angestoßen worden sind, faktisch darauf hinaus, das zu ändern. Dazu gehören die verstärkte Ambulantisierung bislang stationär erbrachter Leistungen und die Anpassung der Vergütung. Das alles spricht aus meiner Sicht dafür, dass wir in der Tendenz darauf hinauslaufen, die fachärztliche ambulante Versorgung perspektivisch deutlich stärker auch mit oder aus einem stationären Versorgungssetting heraus zu denken. Das ist ein langsamer, eher evolutionärer Prozess und nicht im Sinne eines großen Reformgedankens. Wer weiß, ob sich die Finanzkommission Gesundheit in ihrem zweiten Gutachten damit noch mal sehr explizit auseinandersetzen wird und dazu vielleicht eine Empfehlung gibt.

Wie ist die aktuelle Lage in der gesetzlichen Krankenversicherung? Wo sind die drängendsten Probleme? 

Ackermann: Wir haben in der AOK NordWest zwei unterschiedliche Situationen rund um die stationäre Versorgung. NRW ist der Vorläufer der bundesweiten Krankenhausreform. Dort ist eine Krankenhausplanung nach Leistungsgruppen bereits erfolgt. In Schleswig-Holstein läuft dieser Prozess nun ähnlich wie in fast allen anderen Bundesländern unter der Überschrift „Schnellstarter-Logik“. Die Länder machen von ihrem Recht Gebrauch, bis Ende dieses Jahres die Leistungsgruppen zuzuweisen. Bis dahin ist es laut Gesetz ausreichend, die Krankenkassen über die Planung ins Benehmen zu setzen. Bei einer späteren Vergabe der Leistungsgruppen wäre das Einvernehmen mit den Krankenkassen erforderlich. Wir haben erst kürzlich in einer Stellungnahme an das Gesundheitsministerium in Kiel unsere Kritik daran geäußert. Wir finden das nicht gut. Das Problem einer stationären Überversorgung wie in NRW gibt es in Schleswig-Holstein nicht. Hier geht es etwa um die Frage, wie wir an der Westküste, in Ostholstein oder auf Fehmarn eine Grund- und Regelversorgung sicherstellen, die wir vielleicht dauerhaft auch im stationären Bereich umsetzen können. Das ist ein deutlicher Unterschied zu Westfalen-Lippe, auch wenn es dort ebenfalls ländliche Regionen gibt.

Welcher Erwartungen haben Sie an den zweiten Bericht der Finanzkommission Gesundheit?

Ackermann: Ich hoffe, dass ich positiv überrascht werde, weil einige der möglichen Reformansätze bereits vorangetrieben werden. Dazu zählt die Primärversorgung, für die wir noch keinen Referentenentwurf kennen. Es gibt aber bereits die Dialoge dazu. Daher weiß ich nicht, inwieweit sich eine Finanzkommission Gesundheit noch mal explizit damit beschäftigen wird. Die Notfallreform und das Gesetz zur Digitalisierung im Gesundheitswesen, das GeDIG, sind im parlamentarischen Verfahren. Beide beinhalten sehr viele Versorgungsaspekte beziehungsweise sie bereiten technische Dinge rund um Primärversorgung vor. Prävention soll nun in einem eigenen Gesetzeswerk im ersten Halbjahr 2027 kommen. Und die Krankenhausreform ist entschieden. Es bleibt also nicht mehr so viel übrig außer der Frage nach der Struktur des GKV-Ordnungsrahmens. Wie soll der nun aussehen? Wie viele Player braucht es da drin? Welche Rollen und Aufgaben haben die? Wie viel Spielraum im Rahmen der Versorgungsgestaltung bekommen diese Akteure? Denn der Versorgungswettbewerb, der mal gewünscht war, ist nun doch sehr eingeschränkt. De facto spielt Paragraf 140a des Fünften Sozialgesetzbuchs, der die Selektivversorgung regelt, kaum eine Rolle. 

Welche Erfahrungen hat die AOK NordWest mit Selektivverträgen bislang gemacht?

Ackermann: Aus unserer Sicht sind solche Selektivverträge erst mal ein Add-on, also mit zusätzlichen Kosten verbunden. Daher haben wir dieses Instrument in der Vergangenheit in sehr übersichtlichen Versorgungssettings eingesetzt. So waren wir beispielsweise in Westfalen-Lippe mit einem Vertrag zur ambulanten Palliativversorgung durchaus wegweisend. Die Entwicklung der vergangenen Jahre geht jedoch in eine zentralistisch-dirigistische Versorgungsgestaltung. Das zeigt sich beispielsweise in der Heilmittelversorgung, aber auch aktuell im Wegfall der Ausschreibungsmöglichkeiten der Zytostatika-Versorgung. Ich nehme nicht wahr, dass das grundsätzlich geändert werden sollte. Aber vielleicht gibt es in der Finanzkommission Gesundheit aus Expertensicht den einen oder anderen Ansatzpunkt, die Versorgung deutlich selektiver, vielleicht auch populationsbezogen anzugehen. 

Wird es mit dem Beitragssatzstabilisierungsgesetz gelingen, die Beitragsätze im nächsten Jahr stabil zu halten? 

Ackermann: Ja. Ich rechne damit und halte es auch für 2028/2029 für möglich, die Deckungslücke so klein zu halten, dass es nicht zu umfassenden Erhöhungen des Zusatzbeitragssatzes kommen wird. Der dient momentan einigen Kassen noch dazu, die Mindestreserven auf das gesetzlich vorgesehene Niveau anzuheben. So gab es in diesem Jahr noch einige Beitragssatzerhöhungen. Aber 2027 gehe ich im Durchschnitt von stabilen Beitragssätzen aus. Trotzdem wird es nächstes Jahr für viele Mitglieder teurer, da die Beitragsbemessungsgrenze angehoben, die beitragsfreie Mitversicherung von Ehepartnern eingeschränkt und die gesetzlichen Zuzahlungen steigen werden. 

Wenn Sie fünf Jahre nach vorne blicken, also auf Ende 2031: Wo hoffen Sie dann mit der AOK NordWest zu stehen?

Ackermann:  Ich hoffe, dass wir dann einen Ordnungsrahmen in der gesetzlichen Krankenversicherung haben werden, der weiterhin den Kassen die Möglichkeiten gibt oder gar erweitert, Versorgung zu gestalten. Die Kassen sollten nicht zu reinen Geldverteilungsmaschinen werden. Dafür sind wir aber auch selbst gefordert, uns als Akteurinnen und Akteure weiter dafür einzusetzen und ins Spiel zu bringen. Wir sind zwar mittelbare Staatsverwaltung und haben unseren gesetzlichen Auftrag zu erfüllen. Aber ich glaube, dass die gesetzliche Krankenversicherung davon lebt, dass die Menschen Auswahlentscheidungen treffen können. Momentan ist meist der Preis das entscheidende Kriterium. Ich wünsche mir aber, dass wir in fünf Jahren eine gesetzliche Krankenversicherung haben, in der auch um bessere Versorgungslösungen konkurriert wird. Das setzt voraus, dass die Politik mehr Wettbewerb und mehr Steuerung zulässt und nicht in der derzeitigen dirigistischen Grundhaltung verharrt.