„Die Menschen haben es verdient, besser versorgt zu sein“
Die AOK Rheinland/Hamburg betreut Versicherte in sehr unterschiedlichen Versorgungsräumen – vom teils ländlichen Rheinland bis zur Metropole Hamburg. Im G+G-Interview erklärt der Vorstandsvorsitzende Günter Wältermann, warum rechnerische Überversorgung häufig am tatsächlichen Bedarf vorbeigeht, wie Patientinnen und Patienten künftig besser durch das Gesundheitssystem geführt werden können und weshalb der notwendige Umbau gezielte Investitionen braucht.
Herr Wältermann, die AOK Rheinland/Hamburg vereint mit dem Rheinland und dem Stadtstaat Hamburg sehr unterschiedliche Regionen und Versorgungsräume – von ländlich geprägten Gebieten über große Ballungszentren bis zur Metropole Hamburg. Wie unterscheiden sich die Versorgungslagen und wo sehen Sie derzeit den größten Handlungsdruck?
Günter Wältermann: In den Ballungszentren sehen wir häufig eine Überversorgung mit stationären und ambulanten Kapazitäten. In den ländlicheren Regionen an Rhein und Ruhr wird es dagegen teilweise schwierig, Hausarztpraxen nachzubesetzen, weil es an Nachwuchs fehlt. Das liegt unter anderem daran, dass junge Medizinerinnen und Mediziner häufig gerne in Teilzeit oder in einem Angestelltenverhältnis und teambasiert arbeiten, um die eigene Work-Life-Balance besser gestalten zu können. Die Einzelarztpraxis ist deshalb wahrscheinlich kein Modell, das wir künftig flächendeckend vorhalten können.
Hamburg hingegen besteht nach wie vor aus nur einem ärztlichen Planungsbereich für alle Versorgungsebenen. Rechnerisch liegt die Versorgung bei rund 110 Prozent, in vielen Arztgruppen auch deutlich darüber – auf dem Papier gibt es keine freien Arztsitze. Trotzdem sind Praxen in tendenziell wohlhabenderen Stadtteilen stark vertreten, während Kinder- und Hausärzte in anderen Quartieren deutlich seltener ansässig sind oder ganz fehlen. Die Planung muss sich also stärker am konkreten Bedarf der Menschen orientieren und darf nicht bei großen räumlichen Einheiten stehen bleiben. Allerdings kann auch die beste Planung allein noch keine zusätzlichen ärztlichen Ressourcen bereitstellen.
Was folgt daraus für die künftige Organisation der ambulanten Versorgung?
Wältermann: Angesichts der Herausforderungen müssen wir die ambulante Versorgung neu denken. Ärztinnen und Ärzte müssen sich mit ihrer medizinischen Kompetenz auf die Behandlung von Patientinnen und Patienten konzentrieren können. Andere Tätigkeiten müssen stärker delegiert oder substituiert werden. Dafür brauchen wir neue Berufsbilder in Medizin und Pflege sowie eine verlässliche Finanzierung für diese Strukturen. Vor allem brauchen wir eine zeitgemäße Primärversorgung, die aber nicht durch Handauflegen entsteht. Sie erfordert das gemeinsame Engagement aller Beteiligten.
Mein bevorzugtes Modell wäre ein Primärversorgungszentrum, in dem Haus- und Fachärzte unter einem Dach arbeiten, nach Möglichkeit in Verbindung mit Apothekern, Pflegefachleuten und weiteren Gesundheitsberufen. Wo solche Zentren nicht möglich sind, brauchen wir mehr Kooperation und Netzwerke. Entscheidend ist, dass Behandlungspfade koordiniert werden und die Menschen Termine und Anlaufstellen nicht eigeninitiativ suchen müssen. Zu vielen fehlt die Orientierung im Gesundheitssystem.
Die Digitalisierung der Gesundheitsversorgung bildet hierfür eine wichtige Voraussetzung: So müssen beispielsweise Dokumentationen, Diagnosen und Medikationspläne für alle Behandelnden verfügbar sein, Informationen dürfen nicht in einzelnen Praxisverwaltungssystemen stecken bleiben.
Und jemand muss dafür verantwortlich sein, die Versicherten durch die Versorgung zu führen. Neben den Primärversorgungszentren können vernetzte Standorte dazu führen, dass das ärztliche Berufsbild teamorientierter und damit für den ärztlichen Nachwuchs attraktiver wird als die traditionelle Rolle eines einzelnen Arztes, der die Versorgung weitgehend allein sicherstellen und von Hausbesuch zu Hausbesuch fahren muss.
Nordrhein-Westfalen hat seine Krankenhauslandschaft bereits neu geordnet. Was lässt sich daraus lernen?
Wältermann: In Nordrhein-Westfalen ist der Konzentrationsprozess bei planbaren und komplexen Behandlungen schon gelungen. Wir wissen seit Jahrzehnten, dass bei schweren Erkrankungen und anspruchsvollen Eingriffen die Zahl der behandelten Fälle für die Qualität und die Sterblichkeit eine entscheidende Rolle spielt. Bei bestimmten komplexen Behandlungen haben wir die sogenannte „Gelegenheitschirurgie“ weitgehend abgeschafft.
Gleichzeitig haben wir die Grundversorgung bisher fast vollständig erhalten. Die Maxime war, dass die Menschen in NRW in der Regel innerhalb von 20 Minuten ein Krankenhaus der Grundversorgung erreichen. Wir haben also Qualität und Erreichbarkeit ausbalanciert. Das war möglich, weil Ministerium, Krankenkassen und Krankenhäuser den Prozess gemeinsam und schrittweise organisiert haben.
Solche Veränderungen lösen trotzdem starke Emotionen aus. Wird eine Geburtsstation geschlossen, wird dies vor Ort als Verlust empfunden, auch wenn fünf Kilometer entfernt eine besser ausgestattete geburtshilfliche Station zur Verfügung steht. Ein Krankenhaus ist häufig auch Arbeitgeber und Teil regionaler Identität. Deshalb kommt es darauf an, die Bevölkerung und die beteiligten Einrichtungen mitzunehmen.
Welche Besonderheiten hat Hamburg bei der Krankenhausplanung?
Wältermann: Hamburg versorgt nicht nur die eigene Bevölkerung, sondern in großem Umfang auch Menschen aus Niedersachsen und Mecklenburg-Vorpommern, es gibt große Mitversorgungseffekte wie übrigens auch bei der ambulanten fachärztlichen Versorgung. Die Kapazitäten lassen sich deshalb nicht allein aus dem Behandlungsbedarf der Hamburgerinnen und Hamburger ableiten. Ab 2028 soll die neue Planung mit Vorhaltepauschalen greifen. Auch dort müssen wir die Planung schrittweise neu ordnen und Überkapazitäten berücksichtigen, ohne Hamburgs Funktion als Versorgungszentrum für das Umland auszublenden.
Ein wichtiges Thema bei den wachsenden Ausgaben für die stationäre Versorgung sind die Hybrid-DRGs. Die Grundidee ist richtig: Leistungen, die ambulant oder stationär erbracht werden können, sollten vergleichbar vergütet werden. Aber wir sehen Mengensteigerungen von teils mehr als 100 Prozent, vor allem im ambulanten Bereich. Allein für diese Eingriffe wird unsere AOK voraussichtlich rund 50 Millionen Euro mehr ausgeben. Ein neues Angebot darf nicht ohne Mengensteuerung in das System gestellt werden. Zunächst braucht es ein Budget und dann eine genaue Prüfung, wo die zusätzlichen Fälle herkommen.
Es gibt im Gesundheitswesen klare finanzielle Interessen. Das muss bei der Ausgestaltung neuer Vergütungsmodelle berücksichtigt werden. Wenn Steuerungsinstrumente fehlen, entstehen zusätzliche Leistungsmengen und Ausgaben, deren Ursache und Bedarf genau geprüft werden müssen.
Ist die Belastungsgrenze bei den Beiträgen erreicht?
Wältermann: Aus meiner Sicht ist die Zumutbarkeitsgrenze für die Versicherten und Arbeitgebenden längst erreicht. Es wäre nicht anständig, für die Leistung, die das System heute bringt, immer mehr Geld zu verlangen. Internationale Vergleiche zeigen, dass andere Länder mit weniger Geld eine bessere medizinische Versorgung organisieren. Wir haben dieses System gebaut, also können wir es auch ändern. Die Menschen haben es verdient, besser versorgt zu sein – und das ist möglich, ohne dass sie immer mehr dafür bezahlen.
In einer schwierigen wirtschaftlichen Lage müssen alle ihren Beitrag leisten, auch die Ärzte und Pharmaunternehmen – Wirtschaftsförderung ist nicht Aufgabe der Gesundheitspolitik. Sparen im Hier und Jetzt reicht aber nicht. Aber am Ende muss eine bessere Versorgung stehen, für die wir neue, effizientere Strukturen brauchen. Für diesen Umbau braucht das Gesundheitswesen ein Investitionsbudget. Ich würde ein Prozent der Grundlohnsumme gezielt für die Erneuerung des Systems einsetzen. Jedes Unternehmen investiert in Forschung und Entwicklung. Im Gesundheitswesen leben wir hingegen zu stark von der Hand in den Mund.
Auch in der Pflege kann es klüger sein, zeitlich begrenzt Steuermittel oder zusätzliches staatliches Geld einzusetzen, statt übereilt Beiträge zu erhöhen oder Leistungen zu kürzen. Diese Gelder müssen klar der sozialen Pflegeversicherung gewidmet sein und sollen Zeit schaffen, um Strukturen neu zu ordnen. Ich glaube nicht, dass sich der gesamte Umbau aus den laufenden Ausgaben finanzieren lässt.
Wie gewinnt man die Menschen für einen solchen Umbau?
Wältermann: Man muss ehrlich sagen, dass das System heute schon in vielen Bereichen nicht funktioniert. Das liegt nicht an den Beschäftigten, es sind die Strukturen, die nicht mehr tragen. Deshalb muss die Politik ein klares Ziel verfolgen und eine klare Botschaft senden: Jetzt wird es schwierig, aber wir bauen ein System auf, das in einigen Jahren besser funktioniert.
Fünf Jahre auf Verbesserungen zu warten, das werden die Menschen nicht akzeptieren. Deshalb brauchen wir in absehbarer Zeit konkrete Fortschritte. Wenn der Zugang zur Versorgung über ein einheitliches System einfacher wird und Termine zeitnah vermittelt werden, ist das spürbar. Schnelle, sichtbare Verbesserungen schaffen Vertrauen.
Wichtig ist außerdem, dass das Zielbild über Regierungswechsel hinweg Bestand hat. Der Umbau wird mehrere Legislaturperioden dauern. Deshalb müssen sich die politischen Akteure zumindest auf die Grundfesten verständigen: Wie soll Versorgung künftig funktionieren, wie werden die Menschen geleitet und welche Strukturen brauchen wir dafür?
Welche Rolle sollten die Krankenkassen dabei übernehmen?
Wältermann: Wir können mit unseren Daten und Erfahrungen Ideengeber sein. Unsere Rolle als Kostenträger ist wichtig, weil jedes System ein Regulativ braucht, das auf Wirtschaftlichkeit achtet. Aber Krankenkassen sind keine Sparkassen. Ich wünsche mir, dass wir die Stimme der Versicherten noch stärker als bisher vertreten und mehr Verantwortung für die Versorgungsgestaltung übernehmen können. Ein konkretes Beispiel: Wir könnten Versicherte gezielter informieren, ihnen Hinweise geben und sie durch die Versorgung lotsen. Heute begrenzen gesetzliche Vorgaben und teilweise auch Datenschutzregelungen den direkten Kontakt. Dabei fehlt dem System gerade die Koordination. Die Menschen erleben Krankheit, Behandlung, Pflege und Rehabilitation als getrennte Sektoren. Sie erwarten zu Recht, dass die Übergänge funktionieren. Wenn sich alle Teile des Systems verändern, müssen sich auch die Krankenkassen weiterentwickeln. Die entscheidende Frage lautet nicht zuerst, wie viele Kassen es geben soll, sondern ob es ein wettbewerbsorientiertes Krankenversicherungssystem geben soll und worum es im Wettbewerb konkret gehen soll. Danach kann man entscheiden, wie viele Marktteilnehmer es für diesen sinnvollen Wettbewerb eigentlich braucht und wie man dahin kommen kann.
Stichwort Digitalisierung: Wo liegt der größte Nutzen der elektronischen Patientenakte und der künstlichen Intelligenz?
Wältermann: Der zentrale Nutzen der elektronischen Patientenakte ist, dass Informationen entlang der gesamten Versorgungskette verfügbar sind. Dazu kommen Möglichkeiten für die Forschung. Die ePA ist derzeit noch weitgehend ein Gerüst. Wenn Medikationsplan, Patientenkurzakte und weitere Daten enthalten sind, kann sie zu einem zentralen Element einer vernetzten Versorgung werden.
Befürchtungen hinsichtlich der Sicherheit und Nutzung von Gesundheitsdaten halte ich angesichts der etablierten Schutzstandards für unbegründet. Krankenkassen arbeiten seit Jahrzehnten mit hochsensiblen Daten. Unser Anspruch muss sein, technisch den bestmöglichen Schutz zu gewährleisten – der Zaun muss immer einen Meter höher sein als beim Nachbarn.
Entscheidend für die ePA aber ist ihre Integration in die alltäglichen Abläufe. Eine digitale Anwendung kann technisch noch so gut sein: Wenn sie nicht in die Behandlung eingebunden wird, läuft sie ins Leere. Die Einführung der ePA ist deshalb vor allem ein großer Veränderungsprozess in Praxen und Kliniken.
KI kann Ärztinnen und Ärzte bei der Auswertung radiologischer Befunde, der Informationssuche oder der Vorbereitung von Entscheidungen unterstützen. Die letzte Entscheidung muss aber beim Menschen bleiben. Beim Einsatz von KI in der Psychotherapie habe ich Bedenken. KI kann dort bei der Dokumentation und Transkription unterstützen. Das echte therapeutische Gespräch wird sie aber nicht ersetzen. Video- oder Telefonkontakte können persönliche Termine ergänzen.
Woran müsste im Jahr 2030 erkennbar sein, dass die Versorgung besser geworden ist?
Wältermann: Die Versorgungsstrukturen müssen sich deutlich stärker am Bedarf der Menschen orientieren. Zugang und Koordination müssen wesentlich besser sein. Niemand sollte sich im Gesundheitssystem verloren fühlen oder allein herausfinden müssen, welche Stelle als Nächstes zuständig ist. Das muss sektorübergreifend funktionieren: vom Krankenhaus in die ambulante Behandlung, zurück in die Klinik oder weiter in die Rehabilitation. Die Menschen müssen durch das System geführt werden, wenn sie krank sind.
Und der Zugang zu medizinischer Versorgung muss sich bis 2030 spürbar verbessert haben. Patientinnen und Patienten müssen leichter die richtige Anlaufstelle finden und zeitnah Termine erhalten. Daran würde ich den Erfolg zuerst messen – nicht an einer abstrakten Finanzkennzahl.
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