Wenn über Anwesende in der dritten Person gesprochen wird

Gibt es auch weniger offensichtliche Faktoren?

Schicktanz: In der Literatur wird diskutiert, welche Rolle die strukturelle Benachteiligung im Hinblick auf Bildung spielt. Wir wissen aus Studien, dass Menschen mit höherem Einkommen und höherer Bildung statistisch betrachtet gesünder sind. Sie haben eine höhere Gesundheitskompetenz. Aber es gibt noch ein anderes interessantes Beispiel: In Indien gelten Frauen als vulnerable Gruppe. Wir halten das auf den ersten Blick für eine Unterstellung. Man kann aber statistisch zeigen, dass Frauen dort systematisch wesentlich weniger Zugang zum Bildungssystem haben und häufig aufgrund von strukturellen, etwa rechtlichen Rahmenbedingungen, weniger Entscheidungsbefugnis haben als Männer. Das gilt insbesondere, wenn sie verheiratet sind.

Lässt sich das auf Deutschland übertragen?

Schicktanz: Nicht unbedingt, ich will damit nur sagen, dass Vulnerabilität immer auch situativ betrachtet werden muss. Sie kann sich über die Zeit und den Kontext auch verändern. Wir wollen ja im deutschen Gesundheitssystem den mündigen Patienten stärken – dafür müssen wir aber wissen, was es braucht, um gute Entscheidungen für sich selbst treffen zu können.

Wie werden Kinder in medizinische Entscheidungen einbezogen?

Schicktanz: Bei Kindern gibt es in Deutschland keine allgemeingültigen Altersrichtwerte, wie andere Länder sie etabliert haben. Bei uns wird eher situativ entschieden: Wenn ein Kind kognitiv in der Lage ist, die Tragweite und Folgen einer Behandlung abzuschätzen, dann muss es auch in eine Entscheidung einbezogen werden. Man kann nicht sagen, das trifft für alle ab zwölf zu, auch wenn die Wahrscheinlichkeit mit dem Alter der Kinder steigt. Viele chronisch-kranken Kinder entwickeln schon in erstaunlich jungen Jahren ein tiefes Verständnis von ihrer Krankheit und den Behandlungsmöglichkeiten. Aus ethischer Perspektive wäre es hier besonders wichtig, diese Patientengruppe besser zu integrieren – statt den einfacheren Weg zu gehen und nur mit den Eltern zu sprechen. 

Gibt es diese Möglichkeit auch bei demenziell Erkrankten?

Schicktanz: Jeder Mensch hat das Recht, über seinen Körper selbst zu bestimmen. Auch wenn in diesen Fällen vieles über betreuende Personen läuft, dürfen die Betroffenen nicht komplett außen vor gelassen werden. Es gibt auch Möglichkeiten, die Tragweite schwieriger Entscheidungen in einfacher Sprache zu vermitteln, und zum Beispiel eine Chance, aber auch ein Risiko einer Behandlung zu vermitteln. Den Aufwand müssten Ärztinnen und Ärzte eigentlich betreiben – auch um langfristig Vertrauen aufzubauen.

Wie sehen solche Konstellationen in der Praxis aus?

Schicktanz: Denken Sie zum Beispiel an Zahnbehandlungen, die aufwendig und schmerzhaft sein können, sich aber im späteren Leben auszahlen werden. Bei manchen Kindern erfordert das viel Überzeugungsarbeit. Es kommt aber auch vor, dass die Kinder Narkosen erhalten, damit bestimmte Behandlungen gemacht werden können. Das ist unter Umständen mit Risiken verbunden. Hier müsste man abwägen: Ist es jetzt legitim, den Interessen der Eltern entsprechend zu handeln, die ja häufig auf das Langfristige fokussiert sind? Was tut dem Kind gut? Wird es in zehn Jahren dankbar sein, dass wir jetzt diese OP gemacht haben? Oder entwickelt es ein nachhaltiges Misstrauen und Ängste, weil es gezwungen wurde? Hier wäre es angezeigt, sich Zeit zu nehmen und den Kindern selbst eine Einsicht zu ermöglichen, statt mal schnell zu einer Narkose zu greifen, die medizinisch vielleicht gar nicht indiziert ist. Ein noch viel schwierigeres Feld sind Essstörungen bei Kindern.

Inwiefern?

Schicktanz: Ich denke dabei an zu starkes Übergewicht, aber eben auch Formen von Anorexie oder Bulimie. Hier müssen die Kinder mitgenommen werden, wenn es um den Weg der Behandlung geht. Wenn das scheitert, werden die Kinder meist zwangsweise in die Psychiatrie eingewiesen. Das kann sehr traumatisierend sein und hat tatsächlich auch keinen großen Behandlungserfolg. Wahrscheinlich braucht es hierfür überhaupt ganz neue Therapieansätze.

Wer entscheidet in der Regel für Patientinnen und Patienten, die erkennbar eingeschränkt sind?

Schicktanz: Spezialisierte Ärzte haben meiner Beobachtung nach ein Bewusstsein für die speziellen Bedarfe ihrer Klientel. Hier hat sich in den vergangenen Jahren viel verändert. Aber meine Kollegen berichten auch, dass über Menschen mit Demenz zum Beispiel – auch in Behandlungssettings – in der dritten Person gesprochen wird. Die sitzen dann nur dabei, das kann ich aus eigener Beobachtung teilen. Der oder die Behandelnde nimmt sich nicht die Zeit, das vielleicht noch mal einfacher zu erklären. Auch bei Kindern ist es häufig so, dass sich erstmal an die Eltern als gesetzliche Vertreter gewandt wird. Wir arbeiten hierzu an kindergerechten Aufklärungsbögen, und wir fragen auch stärker danach, wie sie aufgeklärt werden wollen.

Wie könnte so ein Prozess aussehen?

Schicktanz: Bei der nächsten OP kann ich nur empfehlen: Gucken Sie sich den Aufklärungsbogen an. Wenn Sie Glück haben, sind es etwa zwölf Seiten; vielleicht illustrieren ein paar Grafiken, was gemacht wird. Aber das ist schon von der Textsorte her nicht adäquat für Kinder. Vorbildlich fand ich dagegen die Aufklärungsbögen für die Covid-Impfung, also Aufklärungsbögen von zwei Seiten, in einfacher Sprache oder vielleicht auch in mehreren Sprachen. In einem anderen Kontext haben wir mit einem Zeichner zusammengearbeitet und die Inhalte bestimmter Texte in einer Bildergeschichte zeichnen lassen. Diese Art von Kommunikation ist häufig viel wirksamer als ein Schriftstück. Man kann auch üben, solche Gespräche zu führen. Dabei würde versucht, mit diesen Patienten die gleiche Basis herzustellen, wie Mediziner das in anderen Zusammenhängen schaffen.

Was geschieht, wenn das nicht gelingt?

Schicktanz: Diese Fälle gibt es. Und eigentlich ist die Lage eindeutig: Es zählt der geäußerte Wille. Wenn eine Magen-OP ansteht, vielleicht um einen kleinen Tumor zu entfernen, dürfen sie einen an Demenz erkrankten Menschen nicht behandeln, solange er sich gegen die OP wehrt – auch wenn das seine Lebenszeit verkürzt. Bei Kindern gibt es da häufig ganz kritische Fälle. Aber grundsätzlich ist die Zwangsbehandlung das allerletzte Mittel und eigentlich nur bei Fremdgefährdung erlaubt. Wenn es nur um Eigengefährdung geht, tendieren die Sozialgerichte und das Verfassungsgericht eher in Richtung Patientensouveränität: Menschen haben das Recht, unvernünftige Entscheidungen zu treffen. Damit müssen Ärzte leben.

Sollte man das Arzt- Patientenverhältnis für solche Konstellationen anders regulieren? 

Schicktanz: Die Rechtsvorgaben haben sich in den letzten Jahren stark in Richtung Patientensouveränität entwickelt. Aber die Fälle, über die wir jetzt in der Medizinethik diskutieren, deuten eher darauf hin, dass sie in der Praxis noch nicht gelebt wird. Ein Faktor ist der kulturelle Wandel. Das andere ist die Frage, wie wir Ressourcen verwenden. Die situative Gesundheitskompetenz von Menschen zu berücksichtigen, kann sehr viel Aufwand bedeuten. Es erfordert mehr als nur guten Willen. Die Akteure brauchen auch professionelle Unterstützung. Diese Themen fallen unter dem sogenannten Ökonomisierungszwang schnell wieder unter den Tisch. Gesetzliche Vorgaben zur Patientensouveränität könnten helfen. Es gibt ja auch Vorgaben dazu, was auf Beipackzetteln draufstehen muss. Warum nicht die Pharmafirmen verpflichten, eine Version in einfacher Sprache zu produzieren? Damit könnten auch die Arztpraxen besser arbeiten.