Eigenbeteiligung und sozialer Ausgleich: Das System der Zuzahlungen

Bereits ab 1967 zahlten gesetzlich Versicherte eine Gebühr von anfangs einer Deutschen Mark (DM) pro Rezeptblatt für die Verordnung von Arzneimitteln. 1977 kamen 3,50 DM pro Krankenfahrt und 20 Prozent der Kosten bei Zahnersatz hinzu. Das Gesundheitsreformgesetz (GRG) erhöhte 1989 die Rezeptgebühr auf drei DM und die Selbstbeteiligung bei Zahnersatz auf 50 Prozent. Hinzu kam eine Selbstbeteiligung vor zehn DM pro Krankenhaustag. Mit dem Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) von 1993 wurden die Rezeptgebühr nach Packungsgrößen gestaffelt und die Zuzahlungen für Klinikaufenthalte erhöht. 1996 entfiel der Kassenzuschuss für Brillen.

Mit dem GMG wurde 2004 das System grundlegend reformiert. Seither beträgt die Zuzahlung aller volljährigen Versicherten laut Paragraf 61 des Fünften Sozialgesetzbuchs (SGB V) zehn Prozent der Kosten – mindestens aber fünf und höchstens zehn Euro für Arznei-, Heil- und Hilfsmittel. Auch für die häusliche Krankenpflege, verordnete Haushaltshilfen und Fahrtkosten für medizinisch notwendige Fahrten fallen Zuzahlungen an – für stationäre Krankenhausbehandlungen sowie für ambulante und stationäre medizinische Rehabilitation werden zehn Euro pro Tag fällig. Zudem wurde die Praxisgebühr eingeführt, die bis Ende 2012 erhebliche Zuzahlungseinnahmen ausmachte und deren Abschaffung 2013 zu einem deutlichen Abfall führte.

Da die Zuzahlungen eng mit der Dynamik der Ausgaben und Inanspruchnahmen verknüpft sind, steigen sie jedoch ab 2014 im Zuge wachsender Leistungsausgaben wieder moderat an. Im Zeitvergleich zeigt sich, dass die Zuzahlungseinnahmen 2025 wieder etwa das Niveau von 2010 erreichen (vgl. Grafik). Gesetzliche Belastungsgrenzen nach Paragraf 62 SGB V begrenzen die individuelle Zahlungsbelastung unmittelbar. Preissteuernde Instrumente wie Festbetragsregelungen (Paragraf 35 SGB V) und Rabattverträge (Paragraf 130a Abs. 8 SGB V) wirken indirekt, indem sie das Preisniveau und damit die Bemessungsgrundlage von Zuzahlungen beeinflussen oder auch Zuzahlungen entfallen. Die tatsächliche Zuzahlungsbelastung ergibt sich somit aus dem Zusammenspiel von Preissteuerung, Belastungsgrenzen und Befreiungsregelungen.

Weitere Daten der KJ1-Statitstik des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) zeigen, dass der Anteil der von Zuzahlung befreiten Versicherten von 2010 bis 2024 um mehr als Drittel (minus 35,6 Prozent) gesunken ist. Ein wesentlicher Grund für den Rückgang liegt in der einkommensabhängigen Ausgestaltung der Belastungsgrenze. Da die beitragspflichtigen Einnahmen der Versicherten seit Jahren steigen – abgebildet durch die Veränderungen in der Grundlohnrate –, erhöht sich zugleich die individuelle Belastungsgrenze. Dadurch überschreiten weniger Versicherte die maßgebliche Ein- oder Zwei-Prozent-Schwelle. In den Zuzahlungen sehen die gesetzlichen Krankenkassen grundsätzlich eine einseitige Belastung derjenigen Versicherten, die krank sind und Behandlungen benötigen.

Eine Sonderform der Selbstbeteiligung ist die sogenannte Aufzahlung. Mit der 1989 eingeführten Festbetragsregelung für Arzneimittel übernehmen die Krankenkassen für bestimmte Medikamente einen Höchstbetrag. Liegt der Preis darüber, trägt der Versicherte die Differenz selbst.