Erstattung medizinischer Leistungen durch die Krankenkasse

Versicherte der AOK erhalten alle medizinisch erforderlichen Leistungen über die elektronische Gesundheitskarte grundsätzlich kostenfrei. Alternativ können sie eine Kostenerstattung wählen. Wir erläutern Ihnen die Vor- und Nachteile der Kostenerstattung.

Ein Ehepaar sitzt draußen am Hafen auf einer Tribüne. Sie haben die Kostenerstattung statt der üblichen Abrechnung über die Versichertenkarte gewählt.© AOK

Die Kostenerstattung

Benötigen Sie ärztliche oder zahnärztliche Hilfe, reicht Ihre elektronische Gesundheitskarte dafür aus. Alles Weitere regelt die AOK direkt mit den Leistungserbringern, beispielsweise den Ärzten oder Krankenhäusern.

Versicherte können anstelle der gewohnten Abrechnung von medizinischen Leistungen über ihre AOK-Versichertenkarte die Kostenerstattung wählen. Der behandelnde Arzt, Zahnarzt oder andere Leistungserbringer stellen Ihnen dann – wie bei Privatpatienten – Rechnungen aus. Diese zahlen Sie selbst. Anschließend können Sie sich dann einen Teil des Geldes von der Krankenkasse wieder zurückholen.

Ein Vorteil ist, dass Sie Privatsprechstunden wahrnehmen können. Jedoch müssen Sie in Vorleistung gehen. Ärzte oder Zahnärzte rechnen dann nach den Gebührenordnungen für Ärzte (GÖA) oder Zahnärzte (GOZ) ab. Hier können höhere Gebührensätze entstehen, die die gesetzliche Krankenkasse womöglich nicht vollständig übernimmt. Die AOK darf maximal die Kosten erstatten, die bei einer Behandlung über die AOK-Versichertenkarte entstanden wären. Die Differenz müssen Sie selbst tragen, ebenso sind die gesetzlich festgelegten Zuzahlungen weiterhin zu leisten. Voraussetzung für das Abrechnungsmodell Kostenerstattung ist grundsätzlich, dass der behandelnde Arzt eine Kassenzulassung hat.

Die Kostenerstattung verursacht einen Verwaltungsaufwand. Er kann bis zu fünf Prozent des Erstattungsbetrags ausmachen – jedoch höchstens 40 Euro pro Leistungsantrag. Der Verwaltungsaufwand wird von Ihrem Erstattungsbetrag abgezogen. 

Fazit: Im Vergleich zur Abrechnung per Versichertenkarte ergeben sich bei der Kostenerstattung organisatorische und finanzielle Nachteile. Die Entscheidung will daher gut überlegt sein. 

So funktioniert es

Das müssen Sie tun

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Wenn Sie die Kostenerstattung wählen, lassen Sie sich vom Leistungserbringer (z. B. Arzt, Zahnarz ...

Aktualisiert: 27.08.2021

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