Qualitätssicherung in der stationären Versorgung

Krankenhäuser sind gesetzlich dazu verpflichtet, die Qualität ihrer Leistungen zu sichern und zu verbessern. Intern werden Maßnahmen zur Qualitätssicherung durch die Einrichtung selbst angestoßen, um die Behandlungsqualität zu messen, zu dokumentieren und zu verbessern. Externe Maßnahmen erfassen Qualitätsparameter einrichtungsübergreifend und ermöglichen somit einen Vergleich der Häuser untereinander. Für das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement hat der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) 2005 eine Richtlinie mit den grundsätzlichen Anforderungen erlassen.

Qualitätsmanagement-Systeme (QMS) helfen den Einrichtungen, ihre eigenen Qualitätsziele zu erreichen. Die Häuser können sich ihre Systeme durch unabhängige Experten zertifizieren lassen. Indem sie ihre Arbeitsstrukturen und -prozesse von Dritten überprüfen lassen, zeigen die Kliniken, dass sie daran interessiert sind, die Qualität ist ein zentrales Versorgungsziel der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Im Rahmen der… ihrer Arbeit zu verbessern. Als Grundlage für eine interne Weiterentwicklung können Krankenhäuser auch Ergebnisse aus den gesetzlich verpflichtenden Qualitätssicherungsverfahren oder einer Patientenbefragung verwenden.

Ziel der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung a) Qualitätssicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung: Vertragsärzte, Krankenhäuser und… ist es, die medizinischen und pflegerischen Leistungen der Einrichtungen zu verbessern und vergleichbar zu machen. Mit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG) von 2004 erhielt der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) die Gestaltungshoheit in diesem Bereich: Der Ausschuss entscheidet, für welche Leistungsbereiche Qualitätsanforderungen bestimmt werden und wie detailliert diese Regelungen sind. 2007 wurde der GBA mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) dazu ermächtigt, eine fachlich unabhängige Institution mit der einrichtungsübergreifenden Messung der Versorgungsqualität zu beauftragen. Diese Aufgabe hat Anfang 2016 das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTiG) Das GKV-Finanzstruktur- und Qualitätsentwicklungsgesetz (GKV-FQWG) vom 21. Juli 2014 hat den… übernommen.

Seit 2005 müssen die Krankenhäuser zudem regelmäßig einen Qualitätsbericht Die rund 1.900 Krankenhäuser in Deutschland sind seit 2003 dazu verpflichtet, alle zwei Jahre…  vorlegen. Der GBA bestimmt Inhalte und Umfang der Berichte. Die Berichte dienen der Information von Versicherten, die auf der Suche nach einem geeigneten Krankenhaus Krankenhäuser sind Einrichtungen der stationären Versorgung, deren Kern die Akut- beziehungsweise…  sind. Adressaten sind zudem Ärztinnen und Ärzte sowie Krankenkassen Die 93 Krankenkassen (Stand: 01.01.26) in der gesetzlichen Krankenversicherung verteilen sich auf… , damit diese ihren Patientinnen und Patienten geeignete Krankenhäuser empfehlen können. Die Qualitätsberichte der Kliniken werden auch in Klinik-Suchmaschinen im Internet wie dem AOK Die AOK hat mit mehr als 20,9 Millionen Mitgliedern (Stand November 2021) als zweistärkste Kassenart… -Gesundheitsnavigator veröffentlicht.

Mit den Gesetzen zur Krankenhausreform (KHVVG und KHAG) sowie den darauf aufbauenden Rechtsverordnungen werden bundesweit einheitliche Anforderungen für jede der 61 Leistungsgruppen etabliert. Das Ziel ist, die Voraussetzungen für eine qualitativ gesicherte Behandlung flächendeckend zu gewährleisten und eine Spezialisierung der Häuser zu forcieren.

Kliniken, die einen Versorgungsauftrag für eine bestimmte Leistungsgruppe erhalten wollen, müssen alle spezifischen Vorgaben erfüllen. Dabei kann es sich um sachlich-technische, prozessuale oder personelle Anforderungen handeln – etwa diagnostische Geräte, die Durchführung von Fallkonferenzen oder eine bestimmte Anzahl von Fachärzten und/oder qualifizierten Pflegekräften. Zudem werden für einzelne Leistungsgruppen Fallzahlen definiert, die die Häuser mindestens vorweisen müssen, wenn sie Leistungsgruppen erhalten wollen. Einige Leistungsgruppen sind zusätzlich an die Zuweisung weiterer verwandter Leistungsgruppen Die Einführung von Leistungsgruppen ist Teil einer umfassenden Krankenhausreform, die der… geknüpft. 

Einen bundesweit einheitlichen Qualitätsrahmen für stationäre Leistungen wird es dennoch nicht geben: Mit dem KHAG wurden zahlreiche Strukturanforderungen, die das KHVVG vorgesehen hatte, aufgeweicht. Die Bundesländer müssen keine einheitlichen Vorgaben – etwa klare Erreichbarkeitskriterien – bei ihrer Versorgungsplanung berücksichtigen, haben dafür aber weitreichende Möglichkeiten, Leistungsgruppen Die Einführung von Leistungsgruppen ist Teil einer umfassenden Krankenhausreform, die der… auf der Basis von Ausnahmegenehmigungen oder irregulären Kooperationen zuzuweisen. Als Verschärfung durch das KHAG gilt, dass die Häuser sämtliche Vorgaben zur pflegerischen Besetzung ihrer Stationen, die sogenannten Pflegepersonaluntergrenzen, einhalten müssen.

Für die künftige Entwicklung der Strukturvorgaben ist ein neu gegründeter „Krankenhaus-Leistungsgruppen-Ausschuss“ verantwortlich. Er wird von Bund und Ländern gemeinsam geleitet, darin vertreten sind die Bundesärztekammer (BÄK), Vertreterinnen und Vertretern der Pflege, der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und der GKV-Spitzenverband. Der GBA, dessen Aufgabe bisher die evidenzbasierte Entwicklung und Ausgestaltung sämtlicher bundesweit gültigen Maßnahmen zur Qualitätssicherung war, ist im Zusammenhang mit den Leistungsgruppen lediglich mit der Einrichtung der entsprechenden Geschäftsstelle beauftragt.

Der Medizinische Dienst prüft, ob die Kliniken die Strukturvorgaben der Leistungsgruppen erfüllen. Die Qualitätskriterien aller Leistungsgruppen Die Einführung von Leistungsgruppen ist Teil einer umfassenden Krankenhausreform, die der… sind für Kliniken und Bundesländer bindend. Krankenhäuser, die bestimmte Patientinnen oder Patienten behandeln wollen (oder sollen), ohne die Bedingungen der Leistungsgruppe zu erfüllen, brauchen dafür eine Ausnahmegenehmigung.

Bereits seit 2004 müssen Krankenhäuser für bestimmte komplexe Eingriffe konkrete Fallzahlen vorweisen, um die Operation überhaupt anbieten zu dürfen. Die Details der sogenannten Mindestmengenregelungen legt ebenfalls der GBA fest. Ziel der Vorgaben ist es, eine gute Behandlungsqualität zu gewährleisten, ohne die flächendeckende Versorgung zu gefährden. Unterschreitet eine Klinik die vorgegebene Mindestmenge, darf sie die jeweilige Leistung nicht mehr zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbringen. Eine Ausnahme bildet die Versorgung von Notfällen.

Entsprechende Fallzahlvorgaben hat der GBA bis dato für zwölf Versorgungsbereiche definiert; viele davon sind onkologische Eingriffe. Die Mindestmengen für bestimmte komplexe Eingriffe und Mindestvorhaltezahlen für ganze Leistungsgruppen existieren künftig nebeneinander.

Besondere Regelungen sind für die onkologische Chirurgie vorgesehen. Krankenhäuser sollen nur dann Krebs-Operationen durchführen, wenn sie in einem bestimmten Umfang an der Versorgung teilnehmen. Dafür hat der Gesetzgeber mit dem KHVVG eine 15-Prozent-Schwelle eingeführt, unterhalb derer die Kliniken für entsprechende Eingriffe keine Vergütung mehr erhalten. Der GBA kann aber (infolge des KHAG) für einzelne Indikationsbereiche eine niedrigere Fallzahlgrenze festlegen, um die flächendeckende Versorgung zu ermöglichen. Anhand einschlägiger ICD-Codes, die das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) zuliefert, erstellt das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) Die damaligen Bundesverbände der Krankenkassen, der Verband der Angestellten bzw.… entsprechende „Ranglisten“ der Versorger – die unteren 15 Prozent dürfen entsprechende Leistungen künftig nicht mehr abrechnen. Das gilt gegebenenfalls auch für zertifizierte Einrichtungen, die die Mindestmengen erfüllen.

Der Behandlungserfolg lässt sich nicht nur anhand von Informationen zur Klinikbehandlung messen. Wenn eine Operation erfolgreich verläuft, die Patientin oder der Patient aber zum Beispiel wegen Komplikationen erneut in eine Klinik muss, wird dies in den Qualitätsangaben zur Behandlung in der Regel nicht abgebildet. Die AOK hat deshalb ein Verfahren mitentwickelt, mit dem sie langfristige Behandlungserfolge der Kliniken über den Krankenhausaufenthalt hinaus messen kann: Die Qualitätssicherung mit Routinedaten auch Sekundärdaten genannt, sind Daten, die routinemäßig von der gesetzlichen Krankenversicherung…  (QSR) kombiniert Daten, die die Kliniken zur Abrechnung an die AOK versenden, mit Angaben zu Behandlungen im ambulanten Bereich. So fließen Faktoren wie etwa komplikationsbedingte Wiederaufnahmen oder die Sterblichkeit innerhalb eines Jahres in die Analysen mit ein. Anhand eines statistischen Verfahrens wertet das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO Das WIdO (Wissenschaftliches Institut der AOK) liefert als Forschungs- und Beratungsinstitut der… ) diese Daten in anonymisierter Form aus.

Inzwischen werden 13 häufige Leistungsbereiche mit der QSR-Methodik analysiert und veröffentlicht:

• Blinddarmentfernung
• Gallenblasenentfernung
• Verschluss eines Leistenbruchs
• Mandeloperation
• Therapeutischer Herzkatheter (PCI) bei Patienten ohne Herzinfarkt
• Kathetergestützte Aortenklappenimplantation (TAVI)
• Künstliches Hüftgelenk (Arthrose)
• Hüftprothesenwechsel
• Operation bei hüftgelenknahem Oberschenkelhalsbruch
• Künstliches Kniegelenk (Arthrose)
• Knieprothesenwechsel
• Operation bei gutartiger Prostatavergrößerung
• Vollständige Prostataentfernung bei Prostatakrebs

Vom QSR-Verfahren profitieren in erster Linie die Versicherten, aber auch Krankenhäuser, die einen QSR-Klinikbericht zur Nutzung im internen Qualitätsmanagement erhalten können.

Auf der Internetseite des AOK-Gesundheitsnavigators werden neben den Angaben der Krankenhäuser aus den Qualitätsberichten unter anderem die QSR-Ergebnisse aus den oben genannten einzelnen Leistungsbereichen veröffentlicht. Zur Orientierung bietet die AOK-Krankenhaussuche ihren Nutzerinnen und Nutzern auch die Ergebnisse von Patientenbefragungen an. Zudem informiert das Portal über die Ausstattung der Klinik im jeweiligen Behandlungsbereich. Versicherte können somit je nach Behandlungsanlass die Qualität und das Leistungsangebot von Kliniken vergleichen.

Eine weitere Qualitätsinitiative ist das Endoprothesenregister Deutschland (EPRD), das als Gemeinschaftsprojekt von Ärztinnen und Ärzten, Kliniken, Krankenkassen und Industrie entstanden ist. Es bildet ausschließlich die Qualität der Versorgung mit künstlichen Hüft- und Kniegelenken ab. Dafür werden anonymisierte Routinedaten systematisch mit neuen Informationen über den Einbau künstlicher Hüft- und Kniegelenke verknüpft und diese Informationen mit Blick auf die Qualität der Implantate und der medizinischen Behandlung ausgewertet. Das Register soll die Versorgungsqualität im Allgemeinen verbessern und dazu beitragen, die Zahl der unnötigen Wechseloperationen zu senken.

Als weiteres Register hat der Gesetzgeber das „Implantateregister Deutschland“ (IRD) geschaffen, das das Bundesgesundheitsministerium (BMG) betreibt. Seit dem 1. Juli 2024 müssen Kliniken ihre Behandlungen mit Brustimplantaten regelmäßig an das IRD melden; am 1. Januar 2025 startete die Erfassung entsprechender Eingriffe mit Endoprothesen für Hüfte und Knie sowie mit Aortenklappenprothesen. Auch das IRD soll die Patientensicherheit erhöhen, medizinische Versorgung mit Implantaten besser überwachen und bei Problemen schnelle Reaktionen ermöglichen.

Im Mai 2024 hat das BMG das Portal Bundes-Klinik-Atlas freigeschaltet, das die Qualifikationen von Krankenhäusern in bestimmten Leistungsbereichen allgemeinverständlich und vergleichbar abbilden soll. Rechtsgrundlage ist das Gesetz zur Förderung der Qualität der stationären Versorgung durch Transparenz (Krankenhaus-Transparenzgesetz). Das Register, in dem auch Bundeswehrkrankenhäuser und Krankenhäuser der gesetzlichen Unfallversicherung gelistet sind, wurde zunächst vom Institut für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) betreut und wird mit dem KHAG in die Obhut des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) überführt. Patientinnen und Patienten sollen mit Hilfe des Portals erkennen können, welches Krankenhaus in ihrer Nähe sich für bestimmte Behandlungen eignet, wie die Klinik personell ausgestattet ist und wie sie bei bestimmten Qualitätsparametern abschneidet. Dafür werden in dem Portal Leistungs- und Strukturdaten der Krankenhäuser in Deutschland aufbereitet.