Der Speiseplan als Lebensretter

Das Schicksal von Herrn Meyer ist kein Einzelfall. Die Verpflegung in Kliniken und Heimen hierzulande genießt keinen guten Ruf. Obst und Gemüse aus der Konserve, labbriges Graubrot, harte weiße Brötchen, undefinierbare Fleischstücke oder überzuckerte Desserts sind nur einige der zahlreichen Erfahrungen, die Klinikpatienten dem Online-Magazin MedWatch 2022 bei einer Befragung mitteilten. Manchen Patienten wurden Speisen serviert, die sie wegen ihrer Erkrankung gar nicht erhalten dürften, zum Beispiel glutenhaltiges Brot bei Zöliakie.
 
Doch es muss nicht immer schlechte Qualität sein, wenn Heimbewohnende oder Patienten das Essen liegenlassen. Gerade bei alten Menschen handelt es sich meist um eine Verkettung alterstypischer, krankheitsbedingter oder psychosozialer Ursachen, die dazu führt, dass sie zu wenig oder das Falsche essen: Wer eine schlecht sitzende Prothese trägt, meidet Fleisch und Frischobst. Wer Angst davor hat, sich zu verschlucken, isst nur noch kleine Mengen. Wer keinen Durst mehr empfindet, trinkt zu wenig. Und wer dann noch mit Gerichten versorgt wird, die unbekannt oder anders als gewohnt zubereitet sind, lehnt mitunter Mahlzeiten ganz ab. Trauer, Einsamkeit und der Umzug in ein Heim beziehungsweise Aufenthalt in einer Klinik nehmen zusätzlich die Lust am Essen. Wird so über Monate oder gar Jahre der Bedarf an Energie und Nährstoffen nicht gedeckt, entwickelt sich eine Mangelernährung (siehe Kasten „Stichwort: Mangelernährung“). Stellen sich zusätzlich Erkrankungen ein, die die Nährstoffverwertung behindern oder den -bedarf erhöhen, zum Beispiel Krebs oder entzündliche Darmerkrankungen, ist das Risiko dafür besonders hoch.

Bereits bei der Klinikaufnahme sind 20 bis 30 Prozent aller Patientinnen und Patienten mangelernährt, erklärten Experten vor dem Gesundheitsausschuss des Bundestages im Juni 2023. „Werden Betroffene mit einer Erkrankung in eine Klinik eingeliefert, so wird die Mangelernährung hierzulande nicht etwa regelhaft als wichtiger Faktor für die Prognose mit­behandelt – sondern sie bleibt oft unbeachtet und wird durch das Essensangebot und die Abläufe in den Kliniken noch verschärft“, kritisiert die Gastroente­rologin Dr. Birgit Terjung in einer Pressemitteilung der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). Klinik- und Heimessen seien meist wenig schmackhaft und werde von vielen Patienten und Bewohnern verschmäht. In Senioreneinrichtungen fehle meist das Personal, um kognitiv oder körperlich einge­schränkte Menschen beim Essen zu unterstützen, bemängelt die DGVS.
 
Kein Wunder also, dass die Zahl mangelernährter Menschen in Kliniken und Heimen hoch ist: Das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) kam 2017 nach einer Analyse von 59 Studien zu dem Ergebnis, dass bis zu 48 Prozent der Bewohner in Pflegeheimen und bis zu 39 Prozent der Patienten in Krankenhäusern von einer manifesten Mangel- beziehungsweise Unterernährung betroffen sind. Bei Menschen in der ambulanten Versorgung sind es bis zu 35 Prozent (siehe Tabelle „Häufigkeit von Mangelernährung bei kranken und älteren Menschen“). Bei Klinikpatienten werde nur jeder ­dritte Fall erkannt, zeigen laut Deutscher Gesellschaft für Ernährung (DGE) die Ergebnisse vom nutritionDay. Das hat gravierende gesundheitliche Folgen, die lange unterschätzt wurden.

„Heute weiß man, dass bei mangelernährten Patientinnen und Patienten der Krankheitsverlauf negativ beeinflusst und Heilungsprozesse verzögert werden. Die Prognose der Betroffenen verschlechtert sich, die Komplikationsrate und sogar das Sterberisiko steigen, ebenso die Behandlungsdauer und -kosten“, betont Professor Matthias Pirlich, Internist und Ernährungsmediziner sowie Präsident der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin. Bei älteren Menschen schreitet die allgemeine Entkräftung voran und der Verlust der Selbstständigkeit droht.

Die Mangelernährung geht nicht selten mit der Sarkopenie und/oder Kachexie einher. Dabei wird die Kachexie als ein multifaktorielles Syndrom gesehen, das durch ungewollten Gewichtsverlust, Muskelatrophie, Müdigkeit, Schwäche und einen signifikanten Verlust an Appetit charakterisiert ist. Beispiel ist die Tumorkachexie bei Krebserkrankungen. Die Sarkopenie geht mit einem Verlust an Muskelkraft einher. Die European Working Group on Sarcopenia in Older People definiert sie als progrediente und generali­sierte Skelettmuskelerkrankung, die durch ein erhöhtes Risiko für negative Folgen wie Stürze, Frakturen, körperliche Einschränkungen und vorzeitigen Tod gekennzeichnet ist.
 
Diese verheerenden Folgen lassen sich durchaus vermeiden. Mittlerweile mehren sich die Befunde, dass eine bedarfs- und bedürfnisangepasste Ernährung in Kliniken und Heimen Genesungsprozesse unterstützt. Bei mangelernährten Menschen kann sie sogar Leben retten, wenn Einrichtungen die Mangelernährung rechtzeitig erkennen und behandeln, wie die randomisierte multizentrische EFFORT-Studie 2019 zeigt. In dieser Untersuchung wurden 2.000 Klinikpatienten mit Anzeichen einer Mangelernährung in zwei gleich große Gruppen aufgeteilt. Während die eine die normale Krankenhauskost erhielt, bekam die andere einen Zusatz mit einer energie-, eiweiß-, vitamin- und mineralstoffreichen Nahrung. Ergebnis: Im Vergleich zu der herkömmlich ernährten Gruppe gab es unter den Patienten mit der Extra-Ernährung 15 Prozent weniger Komplikationen und 27 Prozent weniger Todesfälle.

Seit Jahren fordern deshalb Fachgesellschaften, die Verpflegung und ernährungsmedizinische Versorgung in Kliniken und Heimen zu verbessern. Schon 2003 verabschiedete der Europarat eine Resolution, in der er die Zahl mangelernährter Klinikpatienten als „inakzeptabel“ bezeichnete und die Mitglied­staaten mit detaillierten Empfehlungen aufforderte, die Verpflegung zu optimieren und Maßnahmen zur Erkennung und Vermeidung der Mangelernährung zu ergreifen. Kliniken und Heime stehen damit in der Pflicht, die Verpflegungsqualität zu verbessern.

Doch wie lässt sich ein gesundheitsförderndes Speise- und Getränkeangebot in Kliniken und Heimen gestalten? Fachkundige Anleitung und Unterstützung erhalten Verpflegungsverantwortliche mit den DGE-Qualitätsstandards. Die im Auftrag des Bundesministeriums für Ernährung und Landwirtschaft (BMEL) erarbeiteten Vorgaben basieren auf fundierten ernährungswissenschaftlichen Erkenntnissen. Entlang der Prozesskette Planung, Einkauf, Zubereitung, Ausgabe, Entsorgung und Reinigung formulieren die Standards Kriterien für eine Verpflegung, die den Nährstoffbedarf der Patienten und Heimbewohnenden deckt und ihre Wünsche und Bedürfnisse berücksichtigt. Kliniken, Senioreneinrichtungen und Anbieter von „Essen auf Rädern“ können sich extern auf Grundlage der Standards prüfen lassen. Bei Erfüllung der Kriterien erhalten sie die DGE-Zertifizierung „Station Ernährung“ beziehungsweise „Fit im Alter“.
 
Auf den Weg zu einer qualitativ hochwertigen, gesundheitsfördernden Verpflegung hat sich das Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden gemacht. Seit 2013 ist eine von vier Menülinien zertifiziert, seit vier Jahren ist es die „Leichte Vollkost“. Auch für die eigene Belegschaft bietet das Klinikum DGE-zertifizierte Speisen an. „Wir haben schon immer großen Wert auf eine hochwertige Speisenqualität gelegt. Deshalb war es für uns nur noch ein kleiner Schritt, unser Angebot mit der Zertifizierung zu optimieren“, sagt Annegret Körner, Betriebsleiterin der für die Patientenversorgung verantwortlichen UKD Service gGmbH.

Für die meisten Einrichtungen ist genau das der Anstoß, etwas zu verändern, bestätigt Esther Schnur. Die Diplom-Oecotrophologin aus dem Referat Gemeinschaftsverpflegung und Qualitätssicherung der DGE berät und begleitet Verantwortliche bei der Zertifizierung. „Viele empfinden es als Vorteil, dass jemand mal von außen auf Abläufe und Rezepturen schaut und Empfehlungen gibt, was sich verbessern lässt. Das gibt den Einrichtungen auch Sicherheit, auf dem richtigen Weg zu sein“, sagt Schnur.
 
Annegret Körner von der UKD Service gGmbH erklärt: „Auch wir mussten unsere Lebensmittelauswahl anpassen und die Anforderungen an unsere Lieferanten neu erstellen. Wir setzen jetzt mehr frisches Gemüse, Obst und Vollkornprodukte ein. Und mehr noch als zuvor achten wir bei den Fleisch- und Wurstwaren auf einen geringen Fettgehalt. Besonderen Wert legen wir auf ein abwechslungsreiches Angebot mit saisonalen und regionalen Lebensmitteln. Bei Fisch achten wir auf Ware mit dem MSC-Siegel.“ Damit wird den Nachhaltigkeitszielen des DGE-Qualitätsstandards Rechnung getragen. „Unsere Patientenbefragungen zeigen uns, dass unser Angebot gut ankommt. Unsere Patienten schätzen die Qualität, Frische und Abwechslung.“ Die Umsetzung der Kriterien sei herausfordernd, aber möglich, wenn der Wille da sei, betont die Betriebsleiterin. Daher legt der DGE-Standard einen besonderen Fokus auf ein gutes Schnittstellenmanagement. „Alle, die an der Verpflegung beteiligt sind, müssen mitgenommen werden und an einem Strang ziehen, damit das Projekt Erfolg hat. Also vom Management über die Küche bis hin zur Pflege und dem Servicepersonal. Eine besondere Rolle spielt Kommunikation. Denn das beste Angebot nützt nichts, wenn der Tischgast nicht weiß, dass es dieses gibt“, betont Schnur.

Leiden Patienten oder Heimbewohner jedoch schon unter einer manifesten Mangelernährung, braucht es mehr als die DGE-Qualitätsstandards. Mittlerweile existiert eine Reihe von medizinischen Leitlinien, die evidenzbasierte Empfehlungen zur Erkennung (Screening und Assessment), Vorbeugung und Behandlung von Fehl- und Mangelernährung geben. Beispiele sind die Leitlinie „Klinische Ernährung in der Geriatrie“ der DGEM oder die ESPEN Guideline on Clinical Nutrition and Hydration in Geriatrics. Auf die besondere Rolle der Pflege geht der „Expertenstandard Ernährungsmanagement zur Sicherung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege“ der DNQP ein. Der für Pflegekräfte verbindliche Standard definiert Maßnahmen und Kriterien mit dem Ziel, „bei jedem Patienten beziehungsweise Bewohner mit pflegerischem Unterstützungsbedarf die orale Nahrungsaufnahme entsprechend seinen Bedürfnissen und seinem Bedarf zu sichern und zu fördern und so einer drohenden oder bestehenden Mangelernährung entgegenzuwirken“. Im Mittelpunkt stehen unter anderem das Screening und Assessment zur Diagnostik, individuelle Mahlzeiten, Umgebungsgestaltung und Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme. Gemeinsam ist allen Leitlinien die Empfehlung, mit einem etablierten Ernährungsmanagement gegen Mangelernährung vorzugehen.

Trotz dieser positiven Beispiele und Leitlinien ist es bundesweit um die Klinik- und Heimverpflegung sowie die Ernährungstherapie schlecht bestellt. Aktuell seien nur 110 Kliniken und zehn Klinik-Caterer sowie 58 Senioreneinrichtungen und sieben Heim-Caterer freiwillig DGE-zertifiziert, so Esther Schnur. Mit 15 Prozent aller Kliniken gebe es zu wenige Einrichtungen, die mit einem professionellen Team Mangelernährung bekämpfen, stellt die DGEM fest. Fehlende Einsicht, weitgehend mangelhafte Kenntnisse, Überforderung, Personalmangel und Zeitnot werden als Gründe genannt. Schon die Unterstützung beim Essen und Trinken empfänden viele Pflegekräfte als lästige Pflicht, nicht als Teil professioneller Pflege, so die DNQP. Vor allem finanzielle Gründe halten Kliniken von der Implementierung spezieller Ernährungsteams ab: Ernährungstherapie und Dia­gnostik werden nicht speziell vergütet, sondern müssen aus dem Gesamterlös mitfinanziert werden.

Dass dies ein Hemmschuh ist, hat auch der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) erkannt. Dennoch sehen er wie auch das Bundesgesundheitsministerium mit Verweis auf die Eigenverantwortung keinen Handlungsbedarf für eine verbindliche Finanzierung. Der GBA beschloss 2022 lediglich, Qualitätsverträge zu dem Leistungsbereich „Diagnostik, Therapie und Prävention von Mangelernährung“ zu erproben.

In der Hoffnung, dass die Politik bei der Klinikreform auch die ernährungsmedizinische Versorgung verbessert, wiederholten Fachleute vor dem Gesundheitsausschuss im Juni 2023 ihre Forderung nach einem verbindlichen professionellen Verpflegungsmanagement in Kliniken und Pflegeeinrichtungen. Schon im April hatten medizinische Fachgesellschaften in der gemeinsamen Stellungnahme „Ernährungsmedizin im Krankenhaus stärken“ skizziert, welche Maßnahmen und Verfahren verpflichtend sein sollten:

• routinemäßiges Screening auf Mangelernährung aller kurativen und palliativen Patienten bei der Aufnahme in die Klinik mit einem einfachen und validierten Instrument,
• Ernährungsassessment bei Patienten mit Mangel­ernährungsrisiko, Erstellung eines Therapieplans inklusive Anpassung an den klinischen Verlauf, evidenzbasierte Ernährungstherapie und Über­wachung der Maßnahmen,
• Einrichtung von interprofessionellen Ernährungsteams unter Leitung einer Fachärztin oder eines Facharztes mit curriculärer Fortbildung oder Zusatzbezeichnung Ernährungsmedizin in allen Kliniken der Versorgungsstufen II und III,
• Sicherstellung der Ernährungskompetenz mit ausreichender personeller und finanzieller Ausstattung auf allen Ebenen im Krankenhaus.

Es bleibt also noch viel zu tun, damit Patienten und Heimbewohnende bedürfnis- und bedarfsgerecht mit gesunder Nahrung versorgt und Mangelerscheinungen früh erkannt und behandelt werden. Die Frau von Herrn Meyer ist sich jedenfalls sicher, dass ihrem Mann das Leiden so erspart geblieben wäre.