Neue Regeln für das Versorgungsteam
Eine neue Primärversorgung braucht verbindliche Zugangswege, klar verteilte Kompetenzen und eine Finanzierung, die Teamarbeit ermöglicht. Über diese grundsätzlichen Anforderungen bestand bei den „Rosenthaler Gesprächen“ des AOK-Bundesverbandes am Mittwochabend in Berlin weitgehend Einigkeit. Unterschiede zeigten sich in drei Fragen: Wie eigenständig sollen Gesundheitsberufe arbeiten? Wie verbindlich sollen Patienten gesteuert werden? Und wie sollen neue Versorgungsstrukturen finanziert werden?
Dass die Versorgung künftig stärker im Team organisiert werden muss, stellte auf dem Podium kaum jemand infrage. Die Debatte unter dem Titel „Wer spielt im Team Primärversorgung Unter Primärversorgung wird die gesundheitliche Grundversorgung und Beratung verstanden, in der auch… ? Gestaltung der interprofessionellen Zusammenarbeit“ drehte sich vielmehr darum, wie die Zusammenarbeit zwischen Ärzten, Pflegefachpersonen und weiteren Gesundheitsberufen organisiert werden soll – und wer dabei welche Verantwortung trägt.
Prof. Nicola Buhlinger-Göpfarth, Bundesvorsitzende des Hausärztinnen- und Hausärzteverbandes, warb dafür, die hausärztliche Versorgung stärker multiprofessionell aufzustellen. Als Beispiel verwies sie auf das in Baden-Württemberg erprobte Modell HÄPPI (Hausärztliches Primärversorgungszentrum – Patientenversorgung Interprofessionell), in dem Physician Assistants und andere akademisierte Gesundheitsberufe Aufgaben in der Praxis übernehmen. Entscheidend sei, dass die Zusammenarbeit nicht nur zusätzliche Tätigkeiten verteile, sondern die Arbeitsorganisation der Praxis insgesamt verändere.
Christine Vogler, Präsidentin des Deutschen Pflegerats, setzte einen anderen Akzent. Für sie reicht es nicht aus, zusätzliche Aufgaben lediglich an Pflegefachpersonen zu delegieren. Die zentrale Frage sei vielmehr, ob Gesundheitsfachberufe künftig auch eigenverantwortliche Bereiche übernehmen könnten. Ziel müsse eine Primärversorgung sein, „wo die Berufe nicht hintereinanderstehen, sondern nebeneinander“.
Dr. Christiane Wessel, stellvertretende Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Berlin und stellvertretende Bundesvorsitzende des Virchowbundes, unterstützte grundsätzlich den Ausbau interprofessioneller Strukturen. Sie knüpfte eine stärkere Aufgabenübertragung aber an verbindliche Qualifikationsstandards. Bei neuen Berufsgruppen wie Physician Assistants müsse bundesweit klar sein, welche Ausbildung und welche Kompetenzen hinter der Berufsbezeichnung stehen.
Kompetenzen und Fachkräfte
Mehr Eigenständigkeit für einzelne Berufsgruppen kann nach Einschätzung mehrerer Diskussionsteilnehmer vorhandene Ressourcen besser nutzen. Gleichzeitig bleibt offen, wie angesichts des Fachkräftemangels ausreichend Personal für neue Teamstrukturen gewonnen werden kann.
KV-Vize Wessel verwies darauf, dass vielen Praxen bereits heute Medizinische Fachangestellte fehlten. Wenn sich ein Teil dieser Beschäftigten weiterqualifiziere und andere Aufgaben übernehme, könne sich der Engpass an anderer Stelle verschärfen. Entlastung müsse deshalb auch durch Digitalisierung entstehen – etwa über automatisierte Check-in-Systeme, Telefonassistenten oder die direkte Übertragung von Messwerten in die Praxissoftware.
Bei der rechtlichen Verantwortung plädierte Wessel für klare Grenzen. Es müsse unterscheidbar bleiben, wann eine Leistung delegiert werde und die ärztliche Verantwortung bestehen bleibe und wann eine andere Berufsgruppe eine Aufgabe vollständig substituiere und selbst verantworte.
Pflegeratspräsidentin Vogler sieht gerade in einer solchen eigenständigen Verantwortung einen Ansatz, um unnötige Doppelwege zu vermeiden. In der ambulanten Pflege Kann die häusliche Pflege nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden, besteht Anspruch auf… müssten Fachkräfte teilweise zusätzliche ärztliche Kontakte anstoßen, obwohl sie bestimmte Aufgaben selbst übernehmen könnten. Sie nannte unter anderem die Wundversorgung. Ein Gesetz zu Advanced Practice Nursing, das lediglich bestehende Delegationsmodelle fortschreibe, könne man sich aus ihrer Sicht „sparen“. Nötig seien klar definierte Kompetenzbereiche.
Buhlinger-Göpfarth brachte – ausdrücklich als persönliche Position und nicht als Verbandsposition – ins Spiel, sich zugleich von einer ausschließlich an den Begriffen Delegation und Substitution geführten Debatte zu lösen. Denkbar sei, stärker mit „Supervision“ zu arbeiten. Innerhalb eines Praxisteams könne dann entschieden werden, wer welche Leistung sinnvoll übernimmt. Eine zentrale Koordinationsverantwortung müsse aus ihrer Sicht dennoch bestehen bleiben.
Damit zeigte sich ein Unterschied vor allem bei der rechtlichen Ausgestaltung: Während Vogler und Buhlinger-Göpfarth neue Formen verteilter Verantwortung stärker betonten, hielt Wessel eine eindeutige Abgrenzung von Delegation und Substitution auch wegen Haftungsfragen für notwendig. Auch Dr. Susanne Wagenmann, alternierende Vorsitzende des Aufsichtsrats des AOK Die AOK hat mit mehr als 20,9 Millionen Mitgliedern (Stand November 2021) als zweistärkste Kassenart… -Bundesverbandes, plädierte dafür, über reine Delegation hinauszugehen: Für eine stärkere Substitution müssten Rollen und eigenverantwortliche Kompetenzbereiche der Gesundheitsberufe klar definiert werden.
Verbindliche Steuerung und Behandlungspfade
Deutlich größer war die Übereinstimmung bei der Patientensteuerung. Ein Primärversorgungssystem könne nur funktionieren, wenn Zugangswege verbindlicher würden, lautete der Tenor. Offen blieb allerdings, wie eng diese Wege vorgegeben werden sollen.
KV-Vize Wessel sprach sich ausdrücklich gegen eine Steuerung aus, die lediglich auf Freiwilligkeit setzt. Auch einen Direktzugang etwa zu Physiotherapie, Ergotherapie Zu den Heilmitteln gehören Maßnahmen der Physiotherapie, der Ergotherapie, der Stimm-, Sprech-,… oder Sprachtherapie sah sie kritisch. Ohne einen klaren ersten Anlaufpunkt drohe erneut eine ungesteuerte Inanspruchnahme.
AOK-Vertreterin Wagenmann forderte ebenfalls klare Spielregeln. Aus ihrer Sicht gehören dazu eine verbindliche Ersteinschätzung, digitale Steuerungsinstrumente und grundsätzlich ein Überweisungsvorbehalt für fachärztliche Behandlungen. Dass solche Regeln deutlich restriktiver ausgestaltet werden können als in Deutschland, zeigten andere europäische Gesundheitssysteme Der Zugang aller Bürger zu einer umfassenden gesundheitlichen Versorgung unabhängig von ihrem… . „Versuchen Sie in Dänemark in eine Notaufnahme reinzukommen“, sagte Wagenmann. Dort sei ein unmittelbarer Zugang für Patienten nicht ohne Weiteres möglich.
Auch bei Behandlungspfaden verwies AOK-Aufsichtsrätin Wagenmann auf das Ausland. In skandinavischen Ländern werde teilweise nicht nur festgelegt, wann eine bestimmte Versorgung angezeigt sei, sondern auch, wann eine Leistung nicht erbracht werde. Solche definierten Pfade hielt sie grundsätzlich auch für Deutschland für möglich.
Hausärzteverbandschefin Buhlinger-Göpfarth knüpfte daran ihre Kritik an der Anhörung zur Reform der Notfallversorgung. Dort sei die Frage der Verbindlichkeit „etwas zu kurz“ gekommen. Gerade die Notfallversorgung hätte nach ihrer Einschätzung die Möglichkeit geboten, verbindlichere Zugangswege zunächst in einem begrenzteren Bereich zu erproben. Steuerung bedeute dabei nicht, Patienten etwas wegzunehmen, sondern sie durch ein zunehmend unübersichtliches Versorgungssystem zu begleiten.
Serdar Yüksel, SPD-Bundestagsabgeordneter und Mitglied im Gesundheitsausschuss, teilte die Forderung nach einer verbindlicheren Versorgungssteuerung. Bei der Anhörung zur Reform der Notfallversorgung seien aus seiner Sicht Fragen zur 116 117, zur ärztlichen Selbstverwaltung und zur digitalen Ersteinschätzung zu kurz gekommen. Zugleich warnte Yüksel davor, Primärversorgung mit einem reinen Primärarztmodell gleichzusetzen. Versorgung müsse stärker außerhalb bestehender beruflicher Silos gedacht werden; auch Direktzugänge etwa zu Physiotherapie, Ergotherapie Zu den Heilmitteln gehören Maßnahmen der Physiotherapie, der Ergotherapie, der Stimm-, Sprech-,… oder Sprachtherapie sollten aus seiner Sicht diskutiert werden.
Unterschiede gab es bei der Frage, wie detailliert solche Regeln sein sollen. AOK-Aufsichtsrätin Wagenmann hielt definierte Behandlungspfade nach internationalen Vorbildern für möglich. Yüksel setzte dem die ärztliche Einzelfallentscheidung entgegen und warnte vor starren Katalogen oder Punktesystemen. Die Entscheidung, wann ein Facharztkontakt notwendig sei, müsse letztlich in ärztlicher Verantwortung bleiben. Buhlinger-Göpfarth sprach sich für klare Grundregeln mit definierten Ausnahmen aus, etwa für Gynäkologie, Psychotherapie oder Augenheilkunde.
Finanzierung der Primärversorgung
Am deutlichsten gingen die Positionen bei der Finanzierung auseinander. Strittig war weniger, dass neue Teamstrukturen vergütet werden müssen, als vielmehr, ob dafür zusätzliches Geld ins ambulante System fließen soll oder bestehende Mittel anders verteilt werden müssen.
Hausärzteverbandschefin Buhlinger-Göpfarth verwies auf die Kosten qualifizierter Fachkräfte. Praxen könnten Physician Assistants oder Community Health Nurses nicht einstellen, wenn deren Leistungen in der kollektivvertraglichen Regelversorgung unzureichend abgebildet würden. Sie plädierte dafür, stärker die gesamte Versorgungsleistung eines Teams zu vergüten, statt einzelne Tätigkeiten an die Person des Arztes zu binden. Buhlinger-Göpfarth argumentierte, dass höhere Investitionen in die Primärversorgung das Gesamtsystem langfristig entlasten könnten. Sie verwies dabei auf internationale Erfahrungen mit starken Primärversorgungssystemen, die mit weniger Notfallkontakten und Krankenhauseinweisungen verbunden seien.
AOK-Aufsichtsrätin Wagenmann widersprach der Vorstellung, dass eine neue Primärversorgung unter dem Strich teurer werden müsse. Wenn andere Berufsgruppen Aufgaben übernähmen, werde ärztliche Arbeitszeit frei. Diese könne für zusätzliche oder komplexere Fälle genutzt werden. Wagenmann verwies auf mögliche Einsparungen außerhalb der Praxen. Eine bessere Primärversorgung könne nur dann wirtschaftlich wirken, wenn Ausgaben dort tatsächlich zurückgingen, wo Leistungen künftig nicht mehr erbracht würden. Als Beispiel nannte sie die stationäre Versorgung. Wenn Krankenhausfälle wegfielen, die Finanzierung der Kliniken aber unverändert bleibe oder durch zusätzliche Rettungsschirme abgesichert werde, entstehe keine Einsparung. Wagenmann betonte das grundsätzlich hohe Ausgabenniveau. „Es gibt jeden Tag eine Milliarde. Das muss reichen“, sagte sie.
Auch das Beitragstabilisierungsgesetz (BStaBG) spielte in der Debatte eine Rolle. SPD-Gesundheitspolitiker Yüksel bezeichnete es nicht als Strukturreform, sondern als „Ziehen der Notbremse“, um die Ausgabendynamik der gesetzlichen Krankenversicherung zu begrenzen. Die eigentlichen Strukturreformen müssten nun folgen. Beim BStaBG kündigte Yüksel zudem an, die Fixkostendegression für Hausärzte sowie Kinder- und Jugendärzte wieder korrigieren zu wollen. Das vorgesehene Einsparvolumen des Gesetzes werde dadurch nicht grundsätzlich infrage gestellt.
Damit zeichnete sich zum Ende der Diskussion ein gemeinsamer Rahmen ab: Die Beteiligten wollen mehr Zusammenarbeit zwischen den Gesundheitsberufen und eine stärkere Steuerung der Patienten. Offen bleiben vor allem die Verteilung rechtlicher Verantwortung und die Finanzierung. Ob die geplante Primärversorgung tatsächlich zu mehr Effizienz führt, dürfte wesentlich davon abhängen, ob neue Aufgaben nicht nur verteilt, sondern auch Vergütungsströme und Zugangswege entsprechend neu geordnet werden.
