Ermittler im Einsatz – Betrug und Korruption im Gesundheitswesen

Ganz unbedarft klingt der Begriff Fehlverhalten im Gesundheitswesen möglicherweise beim ersten Hören. Betrug und Korruption sind hingegen viel deutlicher – und treffen den Kern dessen, worum es geht.

24.01.2023Autor/in: Jenny FüstingRubrik: Allgemein 2

In der AOK PLUS sind sechs Mitarbeitende als „Ermittler“ in der Fehlverhaltensbekämpfung beschäftigt. Mit Olaf Schrodi, dem Chef des Fachbereichs, sprachen wir über dessen Arbeit.

Fehlverhalten im Gesundheitswesen – klingt harmlos, oder was meinen Sie?

Ja, das ist gut möglich, dass man sich darunter als Außenstehender zunächst nichts vorstellen kann. Die meisten Menschen bekommen im Gespräch aber schnell einen kleinen Überblick, was darunter gemeint ist.

Was versteht man darunter?

Strafrechtliche Sachverhalte wie Betrug, Untreue, Bestechlichkeit und Bestechung, Vorteilsnahme und Vorteilsgewährung.

Welche Formen von Betrug und Bestechung sind in Sachsen und Thüringen bekannt?

Im Gesundheitswesen gibt es jegliche Formen von Betrug und Bestechung. Dabei ist keine bestimmte Gruppe von Leistungserbringern besonders auffällig. Somit sind alle Akteure im Gesundheitswesen gefährdet. Uns liegen Fälle vor, in denen sowohl Arzneimittelhersteller, Pflegedienste, Krankenhäuser, Ärzte, Apotheken, Sanitätshäuser und Heilmittelerbringer, wie zum Beispiel Physio- und Ergotherapeuten oder Logopäden, beteiligt sind.

Können Sie einen Beispielfall nennen?

Ein besonders schwerer Fall in unserem Gebiet, sowohl finanziell als auch im Vertrauensbruch zu Patienten, war wohl der des krebsmittelpanschenden Apothekers aus Chemnitz. Dieser hat wohl Arzneimittel für die onkologische Behandlung in zu geringer Dosierung hergestellt. Er soll dafür aber die für die Arznei übliche Vergütung erhalten haben und sich einen finanziellen Vorteil verschafft haben. Das Ermittlungsverfahren läuft noch. Schlimm hieran ist besonders, dass die ausreichende Dosierung und Wirksamkeit für die Patienten lebenswichtig ist. Dieses finanzielle Tatmotiv ist moralisch sehr verwerflich, wenn sich der Tatvorwurf bestätigt!

Wie können Fälle von Bestechung und Betrug ermittelt werden bzw. wer ist dafür zuständig?

Grundsätzlich sind die Kranken- und Pflegekassen sowie die Kassenärztlichen Vereinigungen zuständig für die Ermittlung. Diese umfasst jedoch nur eine erste Prüfung, ob sich ein Verdacht erhärtet. In den meisten Fällen erhält eine der oben genannten Stellen einen Hinweis, dass bei einem Leistungserbringer ein Verdacht besteht, dass eine Form von Bestechung oder Betrug vorliegt. Anschließend prüfen erfahrene Mitarbeiter, ob dieser Verdacht gerechtfertigt ist und ob sich ein Anfangsverdacht auf eine strafbare Handlung ergibt. Ist dies der Fall, wird die zuständige Staatsanwaltschaft unterrichtet, welche die weiteren Ermittlungen führt, da sie andere Ermittlungsbefugnisse, beispielsweise für Praxis- und Hausdurchsuchungen, hat.

Wer gibt solche Hinweise?

Bei uns gingen von insgesamt 645 Meldungen auf mögliches Fehlverhalten im Berichtszeitraum, 559 Hinweise – also fast 90 Prozent – von externen Quellen ein. Dazu gehören für uns Versicherte, Strafverfolgungsbehörden, Leistungserbringer, anonyme Tippgeber und der Medizinische Dienst. Aber auch ehemalige Angestellte, selbst geschädigte Personen oder Ex-Partner haben der Fehlverhaltensbekämpfungsstelle schon Hinweise gegeben.

Welcher finanzielle Schaden entsteht der Krankenkasse durch Korruption im Gesundheitswesen?

Im Zeitraum 2020/ 2021 ist der AOK PLUS ein Schaden von über 3,4 Millionen Euro entstanden. Neben dem finanziellen Schaden wiegt auch der Vertrauensschaden in Betrugsfällen schwer. Der Fokus sollte auf der optimalen Versorgung des Versicherten und nicht auf wirtschaftlichen Interessen liegen.

Weshalb ist Ihre Arbeit für die AOK PLUS wichtig?

Abrechnungsbetrug, Fehlverhalten und Korruption entziehen der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung Geld der Beitragszahler, das nicht mehr für die Versorgung kranker und pflegebedürftiger Menschen zur Verfügung steht. Wichtig ist: Die Mehrzahl unserer Vertragspartner und Dienstleister im Gesundheitswesen rechnet ordnungsgemäß ab. Die Tätigkeit des Bereichs Fehlverhalten ist trotzdem notwendig, denn neben erfolgreichen Rückforderungen für die AOK PLUS oder Strafanzeigen gegen Betrug, wirkt unsere Arbeit auch präventiv. So konnten wir im Berichtszeitraum über 2,8 Millionen Euro für unsere Versicherten zurückgewinnen. Die Differenz entsteht, da eine Vielzahl an Forderungen aufgrund von zum Beispiel Insolvenz der Beschuldigten nicht zurückgezahlt werden können.

Können Digitalisierung und künstliche Intelligenz (KI) bei der Ermittlung helfen?

Ja. Das Prüfen von Abrechnungen von Pflegediensten und Vertragsärzten ist bisher sehr aufwändig, weil es mit komplexer, manueller Auswertung von stapelweisen Papierunterlagen verbunden ist.  Anfang 2021 startete ein gemeinsames Forschungsprojekt der Generalstaatsanwaltschaft Dresden, dem Kommissariat für Wirtschaftskriminalität der Polizeidirektion Leipzig sowie Forschenden des Fraunhofer-Instituts für Techno- und Wirtschaftsmathematik. In diesem Projekt soll eine KI entwickelt werden, die mittels Bild- und Texterkennung helfen soll, Abrechnungsbetrug aufzudecken. Ziel ist es, dass das Einlesen und Auswerten der Papierberge automatisch erfolgt. Die zu entwickelnde Software soll dann nicht nur den Ermittlungsbehörden zur Verfügung stehen, sondern auch Kranken- und Pflegekassen.

Und eine letzte Frage: Gibt es Fälle, die Sie länger beschäftigen?

Es ist nicht unüblich, dass Ermittlungstätigkeiten oft mehrere Jahre dauern. Das genaue Prüfen von Abrechnungen von Leistungserbringern ist teilweise sehr aufwändig sowohl für die Kranken- und Pflegekassen, als auch für die Ermittlungsbehörden. Dabei einen Betrug oder eine Korruptionshandlung zu entdecken und diese rechtssicher festzuhalten, ist mit viel komplexer, manueller Auswertung von stapelweisen Papierunterlagen und Daten verbunden. Das beschäftigt durchaus länger. Deshalb ist es umso wichtiger, dass wir in der Digitalisierung im Gesundheitswesen weiter voranschreiten.

Olaf Schrodi, Bereichsleiter Behandlungsfehler und Fehlverhalten bei der AOK PLUS

Kommentare (2)

  • Katja Zeidler

    am 01.02.2023 um 13.21 Uhr

    Lieber Herr Lötscher, ich habe mir erlaubt, Ihre Versichertennummer aus Ihrem öffentlich sichtbaren Kommentar zu entfernen. Der Schutz Ihrer persönlichen Daten ist uns wichtig. Leider können wir Ihnen mit Ihrem Anliegen nicht unmittelbar weiterhelfen, da wir als AOK PLUS in Sachsen und Thüringen aktiv sind und auf Versichertendaten der AOK Rheinland-Hamburg, deren Mitglied Sie vermutlich sind, nicht zugreifen können. Alle Kontaktmöglichkeiten der Kollegen dort finden Sie unter rh.aok.de.

  • Lötscher Josef

    am 27.01.2023 um 18.45 Uhr

    Seit Jahren werden von meiner Auslandrente
    zu hohe Berechnungen von der AOK Düsseldorf
    vorgenommen.
    Dagegen habe ich nun den Verbraucherschutz
    eingeschaltet und meine Anwalt.
    Ansonsten sehen wir uns vor Gericht wieder.

    MfG
    Josef Lötscher

Beitrag kommentieren
Alle mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtangaben.