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Außerklinische Intensivpflege

Die AOK-Baden-Württemberg steht Menschen mit außerklinischem Intensivpflegebedarf und ihren Angehörigen zur Seite. Informieren Sie sich hier über alle relevanten Leistungen, auf die Sie Anspruch haben.

Allgemeines

In Baden-Württemberg leben aktuell rund 1.800 Menschen mit außerklinischem Intensivpflegebedarf. Damit sie trotz ihrer Erkrankung möglichst lange ein eigenständiges und selbstbestimmtes Leben führen können, brauchen sie die Unterstützung ihrer Familien sowie ein professionelles sektorenübergreifendes Versorgungsangebot. Deshalb ist wichtig, dass Angehörige das jeweilige Krankheitsbild kennen und wissen, wie sie im Alltag damit umgehen können. Die AOK steht Ihnen hier mit umfangreichen Informationen zur Seite. Damit der Versorgungsalltag gelingt, informiert Sie die AOK außerdem über alle relevanten Leistungen, auf die Menschen mit außerklinischem Intensivpflegebedarf Anspruch haben.

1. Außerklinische Intensivpflege

Tritt beim eigenen Partner, einem Elternteil oder dem eigenen Kind ein außerklinischer Intensivpflegebedarf ein, ist dies für Sie als Angehöriger eine große Herausforderung. Die AOK informiert und berät Sie darüber, was jetzt wichtig ist – von der Feststellung des Leistungsanspruchs gegenüber der Kranken- und Pflegekasse bis hin zur Wahl zwischen einer stationären oder häuslichen Versorgung werden Sie unterstützt.

Voraussetzungen/Zielgruppe:

Versicherte mit einem besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben Anspruch auf außerklinische Intensivpflege. Dieser liegt vor, wenn Ihr Angehöriger auf Dauer aufgrund medizinischer Notwendigkeit eine permanente pflegerische Interventionsbereitschaft zur Sicherstellung der Vitalparameter benötigt, da jederzeit unplanmäßig potenziell lebensbedrohliche Situationen auftreten können, in denen es sofortiger adäquater pflegerischer Hilfe und Überwachung bedarf.

Eine solche ständige Interventionsbereitschaft zur Sicherung der Vitalfunktionen in Form behandlungspflegerischer Maßnahmen ist indiziert bei

  • invasiver Dauerbeatmung,
  • invasiv-intermittierender Beatmung,
  • non-invasiver Beatmung über Maske,
  • Vorliegen eines Tracheostomas ohne Beatmung oder
  • sonstigen vergleichbaren Indikationen, die mit einer vitalen Gefährdung einhergehen.

Die außerklinische Intensivpflege umfasst u. a. die Behandlung der ursächlichen Erkrankung auf ärztliche Anordnung und die Interventionsbereitschaft im Rahmen der speziellen Krankenbeobachtung durch eine Pflegefachkraft.

Die häufigsten Krankheitsbilder im Bereich der außerklinischen Intensivpflege sind:

  • Multiple Sklerose (MS),
  • Amyotrophe Lateralsklerose (ALS),
  • COPD,
  • Querschnittslähmung,
  • Schädel-Hirn-Trauma,
  • Tumorerkrankungen,
  • etc.

Leistungsanspruch:

Die häusliche Krankenpflege wird vom Arzt verordnet und bei Vorliegen der Anspruchsvoraussetzung von der AOK genehmigt. Die Voraussetzung dafür ist, dass im Haushalt keine andere Person lebt, welche die Versorgung übernehmen kann.

Welche Leistungen die AOK übernimmt, hängt vom individuellen Krankheitsbild ab. Der Anspruch auf eine ambulante Intensivversorgung wird grundsätzlich im § 37 SGB V bzw. zukünftig im § 37c SGB V geregelt.

2. Kinder und Jugendliche in der außerklinischen Intensivpflege

Ein in Decken gewickeltes Baby erhält Intensivpflege.

Die vollstationäre Versorgung von Kindern und Jugendlichen unterscheidet sich grundlegend von der Versorgung in einer klassischen vollstationären Pflegeeinrichtung.

Die spezialisierten Intensivpflegeeinrichtungen in Baden-Württemberg stellen ein wichtiges Bindeglied im Versorgungsnetz ambulanter und akutstationärer Einrichtungen dar. Der Versorgungsschwerpunkt liegt in der 24-Stunden-Versorgung beatmeter und/oder intensivpflegebedürftiger Kinder und Jugendlicher bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres.

Die Einrichtungen verfügen in der Regel über acht bis 17 Plätze. Sie ermöglichen ein Leben in einem familiären Wohnumfeld und bieten eine auf die individuellen Bedarfe abgestimmte optimale Förderung. Ziel ist, Ihrem Kind ein weitestgehend selbstbestimmtes Leben mit individuellen Entwicklungschancen zu ermöglichen.

Eine geeignete Einrichtung finden Sie im AOK Pflege-Navigator.

Hinweis: Bitte setzen Sie als pflegefachlichen Schwerpunkt im Pflege-Navigator die gewünschte Versorgungsform "beatmete Erwachsene oder beatmete Kinder/Jugendliche".

In Baden-Württemberg gibt es kein Versorgungsangebot für Kinder und Jugendliche im Bereich der spezialisierten Wohngemeinschaften.

Die Kranken- und Pflegekassen sowie der Jugendhilfeträger in Baden-Württemberg sind davon überzeugt, dass eine Versorgung von Kindern und Jugendlichen in ambulanten Wohngemeinschaften nicht geeignet ist. Dies erklärt sich aus dem erweiterten Schutzbedürfnis und der nicht vorhandenen Geschäftsfähigkeit von Kindern und Jugendlichen.

Die ambulante Intensivversorgung von Kindern und Jugendlichen zu Hause erfolgt durch spezialisierte ambulante Pflegedienste.

Die spezialisierten Pflegedienste in Baden-Württemberg unterstützen Sie bei der fachpflegerischen Versorgung und Betreuung Ihres Kindes. Die Mitarbeiter verfügen über die individuell benötigten Qualifikationen, um eine bestmögliche Versorgung zu sichern. Sie ermöglichen Ihrenm Kind ein Leben im familiären Wohnumfeld und bieten eine auf die individuellen Bedarfe abgestimmte optimale Unterstützung.

Die Anwesenheitszeiten der Mitarbeiter des Pflegedienstes werden auf Ihre Bedürfnisse angepasst und sollen Ihnen explizit auch die nötige Privatsphäre ermöglichen – also reine Familienzeit ohne fremde Personen. Ziel ist, Ihrem Kind ein weitestgehend selbstbestimmtes Leben mit individuellen Entwicklungschancen zu ermöglichen.

Einen geeigneten Pflegedienst finden Sie im AOK Pflege-Navigator.

Bei der Frage, ob es sich um einen spezialisierten Intensivpflegedienst handelt, wenden Sie sich gerne an die Kollegen des DLZ HKP TaM.

3. Erwachsene in der außerklinischen Intensivpflege

Die vollstationäre Versorgung von Erwachsenen unterscheidet sich grundlegend von einer klassischen vollstationären Pflegeeinrichtung.

Die spezialisierten Intensivpflegeeinrichtungen in Baden-Württemberg stellen ein wichtiges Bindeglied im Versorgungsnetz ambulanter und akutstationärer Einrichtungen dar. Der Versorgungsschwerpunkt liegt in der stationären Versorgung von Menschen mit erhöhtem behandlungspflegerischen Überwachungsbedarf ab der Vollendung des 18. Lebensjahres.

Die betroffenen Menschen sollen dort ein weitestgehend selbstbestimmtes Leben führen können und individuelle Entwicklungschancen erhalten. Das Pflegeheim hält hierfür in der Regel einen spezialisierten Wohnbereich vor. Der Versorgungsschwerpunkt liegt in der 24-Stunden-Versorgung beatmeter und intensivpflegebedürftiger Menschen ab Vollendung des 18. Lebensjahres.

Die Stationen verfügen in der Regel über acht bis 15 Plätze. Diese kleineren Einheiten ermöglichen ein Leben in einem familiären Wohnumfeld und bieten eine auf die individuellen Bedarfe abgestimmte optimale Förderung.

Eine geeignete Einrichtung finden Sie im AOK Pflege-Navigator.

Hinweis: Bitte setzen Sie als pflegefachlichen Schwerpunkt im Pflege-Navigator die gewünschte Versorgungsform "beatmete Erwachsene oder beatmete Kinder/Jugendliche".

Die ambulante Intensivversorgung in der Wohngemeinschaft erfolgt durch spezialisierte ambulante Pflegedienste.

Die spezialisierten Pflegedienste in Baden-Württemberg unterstützen Sie bei der fachpflegerischen Versorgung und Betreuung Ihres Angehörigen. Die Mitarbeiter verfügen über die individuell benötigten Qualifikationen, um eine bestmögliche Versorgung zu sichern. Sie ermöglichen ein Leben im familiären Wohnumfeld und bieten eine auf die individuellen Bedarfe abgestimmte optimale Unterstützung. Ziel ist, Ihrem Angehörigen ein weitestgehend selbstbestimmtes Leben mit individuellen Entwicklungschancen zu ermöglichen.

In solch spezialisierten Wohngemeinschaften leben zwischen drei und zwölf Bewohnern/innen, die alle einen außerklinischen Intensivpflegebedarf haben. Jeder Bewohner hat ein eigenes Zimmer, welches entsprechend der individuellen Bedürfnisse einrichtet werden kann. Grundsätzlich haben Sie die Möglichkeit Ihren Pflegedienst frei zu wählen. In der Regel wird eine ambulante Wohngemeinschaft jeweils durch einen Pflegedienst betreut.

Einen geeigneten Pflegedienst und deren etwaige Wohngemeinschaftsangebote finden Sie im AOK Pflege-Navigator.

Bei der Frage, ob es sich um einen spezialisierten Intensivpflegedienst handelt, wenden Sie sich gerne an die Kollegen des DLZ HKP TaM.

Die ambulante Intensivversorgung zu Hause erfolgt durch spezialisierte ambulante Pflegedienste.

Die spezialisierten Pflegedienste in Baden-Württemberg unterstützen Sie bei der fachpflegerischen Versorgung und Betreuung Ihres Angehörigen. Die Mitarbeiter verfügen über die individuell benötigten Qualifikationen, um eine bestmögliche Versorgung zu sichern. Sie ermöglichen ein Leben im familiären Wohnumfeld und bieten eine auf die individuellen Bedarfe abgestimmte optimale Unterstützung.

Die Anwesenheitszeiten der Mitarbeiter des Pflegedienstes werden auf Ihre Bedürfnisse angepasst und sollen Ihnen explizit auch die nötige Privatsphäre ermöglichen. Ziel ist, Ihrem Angehörigen ein weitestgehend selbstbestimmtes Leben mit individuellen Entwicklungschancen zu ermöglichen.

Einen geeigneten Pflegedienst finden Sie im AOK Pflege-Navigator.

Bei der Frage, ob es sich um einen spezialisierten Intensivpflegedienst handelt, wenden Sie sich gerne an die Kollegen des DLZ HKP TaM.

4. Finanzierung

Die außerklinische Intensivpflege ist eine spezielle Form der Behandlungspflege und ist somit eine Leistung der Krankenversicherung. In der Regel benötigen die Pflegebedürftigen Leistungen der Grundpflege, welche anteilig über die Pflegeversicherung finanziert werden.

Der Versicherte muss lediglich die gesetzlich vorgeschriebenen 10 Euro pro Verordnung sowie maximal 10 % der tatsächlichen Kosten zahlen. Dies gilt maximal für die ersten 28 Tage der Leistungsinanspruchnahme pro Kalenderjahr.

Was finanziert die AOK als gesetzliche Krankenkasse in:

Die fachpflegerische Versorgung im Pflegeheim bringt die Besonderheit mit sich, dass es die geringste finanzielle Belastung für Sie als Versicherter bzw. Angehöriger bedeutet. Es sind alleinig die o. g. Zuzahlungen zu entrichten.

Wodurch ist das möglich?

Am 29.10.2020 ist das Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz (GKV-IPReG) in Kraft getreten. Ziel dieses Gesetzes ist unter anderem, die Versorgung von Menschen mit außerklinischem Intensivpflegebedarf zu verbessern, Fehlanreize in der Intensivpflege zu reduzieren sowie die Selbstbestimmung der Betroffenen zu stärken.

Die besondere Neuerung für Sie als Versicherter bzw. Angehöriger ist, dass bei der Versorgung, die in einer spezialisierten vollstationären Pflegeeinrichtung erfolgt, die Eigenanteilsbelastungen fast vollständig entfallen. Es sind lediglich die gesetzlich vorgeschriebenen Zuzahlungen durch Sie zu leisten.

Die AOK Baden-Württemberg übernimmt auf Grundlage des § 37c Abs. 3 SGB V die Kosten für

  • medizinische Behandlungspflege,
  • pflegebedingte Aufwendungen,
  • betriebsnotwendige Investitionskosten,
  • Entgelte für Unterkunft und Verpflegung nach § 87 SGB XI und
  • Ausbildungskosten.

Dies erfolgt unter Anrechnung des Leistungsbetrages nach § 43 SGB XI.

Die Leistungsgewährung ergibt sich aus dem Sachleistungsanspruch gem. § 37 Abs. 2 SGB V (Häusliche Krankenpflege) bzw. zukünftig § 37c Abs. 2 SGB V. Der Anspruch auf außerklinische Intensivpflege in der vollstationären Versorgung kann bei Vorliegen einer Pflegebedürftigkeit des Pflegegrades 2, 3, 4 oder 5 i. S. d. SGB XI für sechs Monate weiter gewährt werden, um einen unerwünschten Versorgungsbruch zu vermeiden.

In der fachpflegerischen Versorgung in der ambulanten Wohngemeinschaft basiert die Finanzierung der Pflege auf der gesetzlichen Krankenversicherung (SGB V) und der gesetzlichen Pflegeversicherung (SGB XI).

Die AOK Baden-Württemberg übernimmt die Kosten für

  • medizinische Behandlungspflege gem. § 37 Abs. 2 SGB V bzw. zukünftig § 37c Abs. 2 SGB V und beteiligt sich entsprechend der rechtlichen Vorgaben.
  • Die Kosten für die pflegebedingten Aufwendungen werden bis zu ihrem Anspruch gem. § 36 Abs. 3 SGB XI durch die Pflegekasse übernommen. Darüber hinaus können weitere Zuzahlungen für Sie entstehen.

Für die Miet-, Verpflegungs- sowie Ausbildungskosten kann Ihnen die AOK Baden-Württemberg keinen Zuschuss gewähren.

In der fachpflegerischen Versorgung zu Hause basiert die Finanzierung der Pflege ebenfalls auf der gesetzlichen Krankenversicherung und der gesetzlichen Pflegeversicherung.

Die AOK Baden-Württemberg übernimmt die Kosten für

  • medizinische Behandlungspflege gem. § 37 Abs. 2 SGB V bzw. zukünftig § 37c Abs. 2 SGB V und beteiligt sich entsprechend der rechtlichen Vorgaben.
  • Die Kosten für die pflegebedingten Aufwendungen werden bis zu ihrem Anspruch gem. § 36 Abs. 3 SGB XI durch die Pflegekasse übernommen. Darüber hinaus können weitere Zuzahlungen für Sie entstehen.

Für die Miet-, Verpflegungs- sowie Ausbildungskosten kann Ihnen die AOK Baden-Württemberg keinen Zuschuss gewähren.

5. So unterstützt die AOK bei der außerklinischen Intensivversorgung

Unser Dienstleistungszentrum Häusliche Krankenpflege für technologieabhängige Menschen (DLZ HKP-TaM).

Das multiprofessionelle Team des Dienstleistungszentrums in Hechingen betreut und berät Sie als Versicherter bzw. Angehöriger ganzheitlich und individuell. Es koordiniert den gesamten Prozess von der Entlassung aus dem Krankenhaus bis hin zu einer optimalen fachpflegerischen Anschlussversorgung – ganz gleich, ob zu Hause, in einer ambulanten Wohngemeinschaft oder in der spezialisierten vollstationären Versorgung.

Gerne können Sie sich bei Fragen rund um die außerklinische Intensivpflege direkt an die Experten des Dienstleistungszentrums wenden.

Ansprechpartner / Experten im Dienstleistungszentrum:

Birgit Burger

E-Mail: Birgit.Burger@bw.aok.de

Tel.: 07471-1800-4911

Gabriele Debacher-Auber

E-Mail: Gabriele.Debacher-Auber@bw.aok.de

Tel.: 07471-1800-4915

Marcel Harder

E-Mail: Marcel.Harder@bw.aok.de

Tel.: 07471-1800-4935

Franziska Blickle

E-Mail: Franziska.Blickle@bw.aok.de

Tel.: 07471-1800-4928

Marcel Harder

E-Mail: Marcel.Harder@bw.aok.de

Tel.: 07471-1800-4935

Manuel Mang

E-Mail: Manuel.Mang@bw.aok.de

Tel.: 07471-1800-4930

Ulla Talamini

E-Mail: Ulla.Talamini@bw.aok.de 

Tel.: 07471-1800-4910

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