Bereinigung

Schließen die Krankenkassen Die 97 Krankenkassen (Stand: 26.01.22) in der gesetzlichen Krankenversicherung verteilen sich auf… der gesetzlichen Krankenversicherung mit Leistungserbringern Selektivverträge, so erfolgt die Vergütung Die Leistungserbringer im Gesundheitswesen werden nach unterschiedlichen Systemen vergütet. Die… nicht über die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) im Rahmen der Gesamtvergütung Jede Krankenkasse zahlt an die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen für die vertrags(zahn)ärztliche… . Um den Leistungserbringern der Selektivverträge die vereinbarten Honorare zur Verfügung stellen zu können, müssen die Krankenkassen diese Honorarsumme von der Zahlung der Gesamtvergütung an die KVen abziehen, also die Gesamtvergütung um diesen Betrag bereinigen.

Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wurden für die Bereinigung folgende gesetzliche Regelungen eingeführt: Ab dem 1. Januar 2009 haben die Vertragspartner der Kollektivverträge, also die Krankenkassen und die KVen, den Behandlungsbedarf Seit der Reform der vertragsärztlichen Vergütung 2009 wird die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung,… beziehungsweise die Gesamtvergütung entsprechend

• der Zahl und der Morbiditätsstruktur der an der hausarztzentrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten sowie dem vereinbarten Inhalt der hausarztzentrierten Versorgung,
• der Zahl und der Morbiditätsstruktur der an einem Vertrag über die besondere ambulante ärztliche Versorgung teilnehmenden Versicherten sowie dem vereinbarten Versorgungsauftrag,
• der Zahl und der Morbiditätsstruktur der an der Integrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten sowie dem vereinbarten Versorgungsbedarf zu bereinigen.

Ferner ist die Gesamtvergütung um die Ausgaben für die ambulanten spezialfachärztlichen Leistungen (Paragraf 116b SGB V) zu bereinigen, die mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz ab 1.Januar 2012 eingeführt wurden. Dies darf jedoch nicht zulasten des Vergütungsanteils der hausärztlichen Versorgung und der fachärztlichen Grundversorgung gehen. Kommt eine Einigung über die Bereinigung des Behandlungsbedarfs nicht zustande, können die Vertragspartner der Verträge das Schiedsamt nach Paragraf 89 SGB V anrufen. Der Erweiterte Bewertungsausschuss Der Bewertungsausschuss (BA), paritätisch besetzt mit jeweils drei Vertretern der Kassenärztlichen… hat die Aufgabe, ein geeignetes Verfahren zu beschließen, mit dessen Hilfe der zu bereinigende Betrag je Versicherten, der einem der Selektivverträge beitritt, ermittelt wird.

§ 87 a Abs. 3 Satz 2 SGB V i. V. mit § 87 c Abs. 4 SGB V, § 116 b Abs. 6 Satz 13 und 14