Heil- und Hilfsmittel
Heil- und Hilfsmittel unterstützen medizinische Therapien und gelten als eigene Behandlungsmethoden. Auch wenn Heil- und Hilfsmittel unterschiedlich angewendet werden, gibt es in der gesetzlichen Krankenversicherung Parallelen zwischen den Methoden: Beide werden von einer Ärztin oder einem Arzt auf einem Rezept verordnet.
Regelungen und Kostenbeteiligung
Heil- und Hilfsmittel Verordnungsfähige Hilfsmittel im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind Seh- und… müssen einen therapeutischen Nutzen für Patientinnen und Patienten haben, damit sie von den gesetzlichen Krankenkassen Die 97 Krankenkassen (Stand: 26.01.22) in der gesetzlichen Krankenversicherung verteilen sich auf… erstattet werden. Die Krankenkassen schließen mit den Leistungsanbietern Verträge ab, in denen sie die Versorgung, die Abgabe und die Vergütung Die Leistungserbringer im Gesundheitswesen werden nach unterschiedlichen Systemen vergütet. Die… regeln.
Einen Teil der Behandlungskosten leisten Patientinnen und Patienten in Form einer Zuzahlung selbst. Zudem gibt es in beiden Bereichen Instrumente zur Ausgabensteuerung, das bedeutet auch ein begrenztes Volumen der Ausgaben.
Wozu dienen Hilfsmittel?
Hilfsmittel sind von Patientinnen und Patienten selbst genutzte Geräte oder Gegenstände, die eine Beeinträchtigung des Körpers ausgleichen, den Erfolg einer Krankenbehandlung sichern oder einer drohenden Behinderung Nach der sozialrechtlichen Definition liegt eine Behinderung vor, wenn die körperlichen Funktionen,… vorbeugen. Beispiele dafür sind Körperersatzstücke (Prothesen), Rollstühle, Seh- und Hörhilfen, Inkontinenzwindeln, Dekubitus-Matratzen oder Beatmungsgeräte für den häuslichen Gebrauch. Wie Arzneimittel Nach der Definition des Arzneimittelgesetzes (AMG) sind Arzneimittel insbesondere Stoffe und… können auch Hilfsmittel von einer Vertragsärztin oder einem Vertragsarzt verordnet werden. Die Produkte werden unter anderem in Sanitätshäusern und Apotheken oder über Homecare-Unternehmen abgegeben. Die Dienstleister müssen gegenüber den Kassen ihre fachliche Eignung nachweisen, um die Versorgung als Vertragspartner übernehmen zu dürfen.
Wie werden Hilfsmittel finanziert?
Der GKV-Spitzenverband Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wurden die Organisationsstrukturen in der gesetzlichen… erstellt und aktualisiert das sogenannte Hilfsmittelverzeichnis, das einen Überblick über alle Produkte bietet, die Ärztinnen und Ärzte zu Lasten der Krankenkassen verordnen können. Der Verband kann für Hilfsmittel zudem sogenannte Festbeträge festsetzen, also Höchstgrenzen, bis zu denen die Kassen die Kosten übernehmen. Für Seh- und Hörhilfen sind die besonderen Verordnungsregeln der Hilfsmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) zu beachten. Versicherte müssen zum Hilfsmittel eine Zuzahlung in Höhe von zehn Prozent der Kosten, mindestens aber fünf und maximal zehn Euro beisteuern.
Gesetzlich Versicherte erhalten Hilfsmittel von Leistungserbringern wie beispielsweise Sanitätshäusern. Die Kassen schließen mit den Hilfsmittelerbringern Verträge ab, in denen sie den Leistungsumfang konkretisieren und die Vergütung für die Abgabe vereinbaren. In der Regel verhandeln die Kassen die Vertragsdetails direkt mit den Verbänden der Leistungserbringer Unter diesem Sammelbegriff werden alle Personengruppen zusammengefasst, mit denen die Krankenkassen… .
Positionspapiere der AOK
GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz
Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wurde die Hilfsmittelabgabe 2007 schrittweise reformiert und mehr Wettbewerb unter den einzelnen Leistungserbringern geschaffen. Seitdem können Krankenkassen die Hilfsmittelabgabe auch ausschreiben. In diesem Fall erhält die Patientin oder der Patient das Produkt ausschließlich von dem Leistungserbringer, der als Ausschreibungsgewinner einen Vertrag mit der jeweiligen Krankenkasse abgeschlossen hat. Die Spitzenorganisationen der Hilfsmittelerbringer und der GKV-Spitzenverband haben Empfehlungen dazu herausgegeben, wann Ausschreibungen zweckmäßig sind.
11,13 Milliarden Euro hat die GKV 2023 für Hilfsmittel ausgegeben. Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) regelt die Grundsätze zur Hilfsmittelverordnung per Richtlinie. Ärztinnen und Ärzte müssen sich bei der Verordnung Einige Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung bedürfen einer schriftlichen Anweisung durch… eines Hilfsmittels laut gesetzlicher Vorgabe an das Wirtschaftlichkeitsgebot Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist wie das Gebot der Qualität ein wesentlicher Maßstab für die… halten und daher prüfen, ob es keine günstigere Behandlung gibt, die zum Therapieziel führt. Individuelle Maßanfertigungen dürfen daher nur abgegeben werden, wenn dem Patienten oder der Patientin ein Fertigprodukt nicht passt.
Welche Kosten übernehmen die Krankenkassen?
Das sogenannte Hilfsmittelverzeichnis bietet einen Überblick über alle Hilfsmittel, für die die Krankenkassen die Kosten übernehmen. Der GKV-Spitzenverband aktualisiert den Katalog nach dem neuesten medizinisch-technischen Stand. Herstellerfirmen können die Aufnahme eines Produktes beim GKV-Spitzenverband beantragen. Die Medizinischen Dienste der gesetzlichen Krankenversicherung (MD) prüfen dann den therapeutischen Nutzen des jeweiligen Produktes.
Auch die Pflegekassen übernehmen die Kosten für Hilfsmittel, die Pflegebedürftige zur Unterstützung der Pflege Kann die häusliche Pflege nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden, besteht Anspruch auf… im häuslichen Bereich benötigen. Für solche Produkte gibt es im Hilfsmittelverzeichnis Der GKV-Spitzenverband erstellt ein systematisch strukturiertes Hilfsmittelverzeichnis. Es soll eine… ein eigenes Unterkapitel. Im September 2023 waren im Hilfsmittelverzeichnis insgesamt mehr als 42.000 Produkte gelistet.
Festbeträge für Hilfsmittel
Um Wirtschaftlichkeitsreserven im Hilfsmittelbereich abzubauen, bestimmt der GKV-Spitzenverband laut gesetzlicher Vorgabe bundesweit gültige Festbeträge. Festbeträge sind Höchstgrenzen, bis zu denen die Kassen die Kosten übernehmen. Der GKV-Spitzenverband überprüft die Festbeträge einmal jährlich und passt sie gegebenenfalls an. Derzeit gibt es Festbeträge für:
- Einlagen,
- Hörhilfen,
- Inkontinenzhilfen,
- Hilfsmittel zur Kompressionstherapie, insbesondere Kompressionsstrümpfe,
- Sehhilfen und
- Stomaartikel, also Hilfsmittel zur Versorgung eines künstlichen Darmausganges.
Zuzahlung für Hilfsmittel
Für Hilfsmittel müssen Patienten eine Zuzahlung von zehn Prozent des Abgabepreises leisten. Diese beträgt mindestens fünf und höchstens zehn Euro und auf keinen Fall mehr, als das Hilfsmittel kostet. Für Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind, wie zum Beispiel Vorlagen bei Inkontinenz, sind zehn Prozent des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrages, jedoch höchstens zehn Euro für den gesamten Monatsbedarf zu zahlen.
Wie auch in anderen Bereichen sind Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren von der Zuzahlung befreit. Außerdem gelten die gleichen Belastungsgrenzen.
Kostenübernahme für Brillen?
Seit dem Beitragsentlastungsgesetz (1997) übernehmen die Krankenkassen grundsätzlich keine Kosten mehr für Brillengestelle, seit dem GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) von 2004 auch nicht mehr für Brillengläser. Ausnahmen sind Brillengläser für Kinder und Jugendliche sowie schwere Sehbeeinträchtigungen bei Erwachsenen. Bei besonderen Indikationen übernehmen die Kassen auch die Kosten für Kontaktlinsen.
Auch für die Versorgung mit Hörhilfen durch die Krankenkassen gibt es einige Sonderregelungen: Die Hilfsmittel-Richtlinie regelt, unter welchen Umständen Hörgeräte erstattungsfähig sind. Die Kosten für Batterien übernehmen die Krankenkassen nur für Kinder und Jugendliche.
Qualität der Hilfsmittel sicherstellen
Hilfsmittelerbringer müssen verschiedene Qualitätsanforderungen erfüllen, wenn sie Hilfsmittel an gesetzlich Versicherte Patienten abgeben möchten. Die Leistungserbringer müssen vor Vertragsabschluss mit einer Krankenkasse nachweisen, dass sie alle Eignungskriterien erfüllen.
Um zu vermeiden, dass durch die diversen Vertragsabschlüsse mit den unterschiedlichen Krankenkassen ebenso viele Eignungsprüfungen entstehen, haben der GKV-Spitzenverband und die Verbände der Leistungserbringer das sogenannte Präqualifizierungsverfahren vereinbart. Dabei können die Hilfsmittelerbringer gegenüber sogenannten Präqualifizierungsstellen (PQS) einmalig nachweisen, dass sie für die Abgabe geeignet sind. Die Bestätigungen der PQS sind von allen Kassen anzuerkennen und gelten fünf Jahre lang. Um die Präqualifizierung möglichst einheitlich und transparent zu gestalten, veröffentlicht der GKV-Spitzenverband für jede Hilfsmittelgruppe regelmäßig Empfehlungen dazu, welche Eignungskriterien zu erfüllen sind.
Was sind Heilmittel?
Heilmittel wirken überwiegend äußerlich zur Heilung oder Linderung einer Krankheit auf den Körper ein. Der… sind nichtärztliche Behandlungsverfahren, die von speziell ausgebildeten Therapeutinnen und Therapeuten erbracht werden, um Krankheiten zu heilen, zu lindern oder ihnen vorzubeugen. Beispiele sind die Ergotherapie Zu den Heilmitteln gehören Maßnahmen der Physiotherapie, der Ergotherapie, der Stimm-, Sprech-,… , physikalische Therapien (wie etwa Krankengymnastik) oder die Sprachtherapie. Im Gegensatz zu Hilfsmitteln müssen Heilmittel immer von einem Arzt Die ärztliche Berufsausübung, die Ausübung der Heilkunde, setzt nach der Bundesärzteordnung eine… verordnet werden, damit die Krankenkassen die Kosten übernehmen. Der Gemeinsame Bundesausschuss listet im Heilmittel-Katalog Behandlungen auf, die zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden können.
Die Therapeutinnen und Therapeuten benötigen von den Krankenkassen eine Zulassung Die Berechtigung, zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Leistungen zu erbringen, setzt… , wenn sie gesetzlich Versicherte behandeln und ihre Leistungen mit den Kassen abrechnen möchten. Patientinnen und Patienten müssen zehn Prozent der Therapiekosten plus zehn Euro zuzahlen.
