Warum Prävention wirkt – sich jedoch schwer belegen lässt
Prävention soll wirken und ihre Wirkung messbar sein. Doch in der Praxis ist oft unklar, woran sich Erfolg überhaupt messen lässt. Ein fiktives Beispiel aus dem Alltag zeigt, warum neue Indikatoren gebraucht werden und was das für die Steuerung bedeutet.
An einer Schule in einem sozial benachteiligten Stadtteil wird ein Gesundheitsförderungsprogramm umgesetzt: Es soll mehr Bewegung im Schulalltag stattfinden, gesunde Ernährung aktiv gefördert werden sowie unterstützende Angebote für Familien geben. Die Umsetzung läuft, die Beteiligung ist gut. Lehrkräfte berichten, dass mehr Bewegung im Schulalltag integriert und das Thema Gesundheit präsent ist. Die naheliegende Frage ist, ob das Programm tatsächlich Wirkung zeigt.
Eine einfache Antwort gibt es jedoch nicht. Denn anders als bei medizinischen Maßnahmen lässt sich Prävention selten eindeutig messen. Zu viele Faktoren wirken gleichzeitig, und die Bedingungen vor Ort unterscheiden sich stark. Programme greifen in den Alltag von Schulen, Familien und Quartieren ein – und entfalten ihre Effekte oft erst mit Verzögerung. Das bestätigt die Expertin für Gesundheitsförderung bei der AOK Rheinland/Hamburg, Pia te Heesen, die beim Kongress „Armut und Gesundheit“ in Berlin unlängst einen Workshop zu „Wirksamkeitsindikatoren von Präventionsmaßnahmen“ leitete. „Interventionen in Prävention und Gesundheitsförderung sind oft mehrkomponentig und dadurch komplex“, erläutert sie. Deshalb reiche der Blick auf „harte“ Ergebnisse in der Prävention oft nicht aus. Entscheidend sei, auch Zwischenschritte wie Reichweite, Akzeptanz oder Verhaltensänderungen systematisch zu erfassen.
Wirkung entsteht nicht erst am Ende
Ein zentraler Punkt bei der Frage nach der Wirkungsentfaltung ist, ab wann genau etwas als Wirkung gilt und worin sie sich ausdrückt. Am Beispiel des Schulprojekts wird das konkret: Die Angebote finden statt, viele Kinder nehmen teil, die Lehrkräfte beobachten Veränderungen im Alltag. Fraglich ist allerdings, ob hier bereits von „Wirkung“ gesprochen werden kann. „In der Prävention entsteht Wirkung nicht erst am Ende, sondern schrittweise“, unterstreicht die Präventionsexpertin. „Zunächst geht es darum, ob Maßnahmen wie geplant umgesetzt werden und wir die Zielgruppen erreichen. Erst wenn sich Bewusstsein, Fähigkeiten und Verhalten verändern, sprechen wir von Wirkung.“
Es reicht also nicht, dass ein Programm läuft. Entscheidend ist, ob Kinder tatsächlich aktiver werden, ob sie Angebote auch außerhalb des Unterrichts nutzen und ob sich diese Veränderungen verstetigen. „Wir müssen neben gesundheitlichen Outcomes auch andere Dimensionen in den Blick nehmen – etwa Reichweite, Akzeptanz, Implementationsqualität oder Nachhaltigkeit“, erläutert te Heesen. Beim Schulprojekt zeigt sich dies durch Fragen wie: Wie viele Kinder werden tatsächlich erreicht, auch aus belasteten Familien? Nehmen Eltern Angebote in Anspruch? Wird das Programm im Schulalltag konsequent umgesetzt oder bleibt es bei Einzelaktionen? Und gelingt es, die neuen Strukturen dauerhaft zu verankern?
Randomisierte kontrollierte Studien häufig schwer umsetzbar
Hinzu kommt, dass Prävention stark kontextabhängig ist. „Ob eine Maßnahme wirkt, hängt immer auch von den Bedingungen vor Ort ab – von Ressourcen, Strukturen und den Bedarfen der Zielgruppen“, bekräftigt Dr. Ina Völker, die den Workshop seitens der Agentur „Fisch im Wasser" begleitet hat. Diese entwickelt gemeinsam mit der AOK Rheinland/Hamburg Konzepte für Qualitätsmanagement und Monitoring in der Prävention weiter. Laut Völker erschwert dies den klassischen Wirknachweis. Selbst wenn sich positive Entwicklungen zeigten, ließe sich schwer eindeutig belegen, dass sie allein auf das Programm zurückzuführen seien, gibt sie zu bedenken. „Auch deshalb sind randomisierte kontrollierte Studien im Präventionskontext häufig schwer umsetzbar“, so te Heesen. Auf das Schulprojekt heruntergebrochen bedeutet das aber auch, dass parallel laufende Initiativen, individuelle Entwicklungen der Kinder oder Veränderungen im Umfeld die Ergebnisse beeinflussen können. „Es geht nicht immer darum, eindeutige Kausalität nachzuweisen, sondern plausibel zu machen, welchen Beitrag eine Maßnahme zu beobachteten Veränderungen leistet.“
Für die Praxis hat das konkrete Folgen. Wenn die Schule feststellt, dass bestimmte Gruppen kaum erreicht werden oder Angebote nicht angenommen werden, muss nachgesteuert werden. Das Beispiel zeigt: Ob das Projekt erfolgreich ist, entscheidet sich nicht an einem einzelnen Ergebnis. Es entsteht ein Gesamtbild – aus Teilnahme, Veränderungen im Verhalten und der Frage, ob Maßnahmen im Alltag bestehen bleiben.
Bewertungsansätze müssen Zwischenschritte berücksichtigen
Für die gesundheitspolitische Steuerung braucht es Experten zufolge also einen Perspektivwechsel. Wenn Gesundheitsförderung stärker in Lebenswelten verankert werden soll, reicht es nicht, nur auf nachweisbare Einzeleffekte zu schauen. Gefragt sind Bewertungsansätze, die der Komplexität gerecht werden und auch Zwischenschritte systematisch berücksichtigen. „Gesundheitsförderung braucht klare Ziele, geeignete Kennzahlen und eine verlässliche Datengrundlage, um Wirkung messen und Maßnahmen steuern und weiterentwickeln zu können“, sagt te Heesen. Evaluation müsse deshalb von Anfang an mitgedacht und mit Ressourcen hinterlegt werden.
Gleichzeitig werden abgestimmte Vorgehensweisen für die Erfassung und Nutzung von Daten benötigt, zum Beispiel, um Programme vergleichbar zu machen und erfolgreiche Ansätze zu verstetigen. Krankenkassen setzen Gesundheitsförderungsprogramme deshalb nicht einfach nur um, sondern steuern diese aktiv über ein klar definiertes Maßnahmenportfolio, kontinuierliches Monitoring und die Möglichkeit, Programme auf Basis von Daten anzupassen. Erst dann kann Prävention ihr Potenzial entfalten, auch im gesundheitspolitischen Entscheidungsprozess.
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