Wo steht die Krankenhausreform?

Im übergeordneten Fokus des Reports stehen dabei insbesondere zwei Themenfelder: erstens die Weiterentwicklung der Finanzierung und Vergütung der Kliniken und zweitens die Perspektiven für die Verlagerung von Krankenhausleistungen in den ambulanten Bereich.

Nirgendwo lässt sich die Wirkung der neuen Reformlogik so gut ablesen wie in Nordrhein-Westfalen. Als erstes Bundesland hat NRW seine Krankenhausplanung auf ein System von Leistungsgruppen umgestellt – und dieses Modell diente im Wesentlichen als Vorlage für die bundesweite Reform. Die Analyse der ersten Effekte in NRW liefert somit einen Lackmustest: Was lässt sich aus diesem Piloten lernen und wo werden die Grenzen des Ansatzes sichtbar?

Ein Blick auf den Bereich der sogenannten Spezialversorgung in NRW – dazu zählen etwa orthopädische Eingriffe, Gefäßchirurgie und Krebsoperationen – zeigt zunächst eine große Wirkung. So sank die Zahl der operierenden Standorte in einigen Leistungsgruppen um bis zu 70 Prozent. Bei Hüftoperationen etwa verblieben von ursprünglich 247 Standorten im Jahr 2019 nach der Zuweisung der relevanten Leistungsgruppe noch 137 übrig.

Der aktuelle Krankenhaus-Report bietet auch eine detaillierte Analyse der Krankenhausplanung in der Schweiz, die ebenfalls auf Leistungsgruppen basiert. Dort sind Anforderungen an die Leistungsgruppen und insbesondere Qualitätsvorgaben seit der schrittweisen Einführung 2012 nicht national vorgegeben worden, sondern je nach Kanton unterschiedlich umgesetzt worden. Die Analyse zeigt deutlich, dass mögliche Ausnahmen von Qualitätsvorgaben auch genutzt werden, wenn es keine Pflicht zur verbindlichen Umsetzung gibt. Viele Ausnahmeregelungen erhöhen damit die Gefahr, dass der durch den Gesetzgeber eingeleitete Reformprozess konterkariert wird und der leistungs- und qualitätsorientierte Umbau der Krankenhauslandschaft sich deutlich verlangsamt.   

Mit Blick auf die Grundversorgung in NRW, also auf die Allgemeine Innere Medizin und die Allgemeine Chirurgie – jene Bereiche, in denen die große Masse der Krankenhausfälle behandelt wird –, fällt die Bewertung weniger positiv aus als bei der Spezialversorgung. Denn hier hat sich kaum etwas bewegt. Die Versorgungslandschaft bleibt weitgehend so wie vor der Reform.

Das ist insbesondere aus der Perspektive der Ambulantisierung brisant, denn in diesem Bereich der Grund- und Regelversorgung wird das größte Potenzial für eine Verlagerung oder Vermeidung stationärer Leistungen gesehen. Gerade für diesen Bereich, aus dem besonders viele Fälle vermutlich besser in anderen Versorgungsstrukturen behandelt werden könnten, erfolgt also (noch) keine geplante Strukturveränderung.

Wie groß dieses Ambulantisierungspotenzial tatsächlich ist, hat das WIdO in einer umfassenden Analyse ermittelt. Dabei wurden verschiedene wissenschaftliche Ansätze zur Bewertung des ambulanten Potenzials von Krankenhausfällen zusammengeführt und auf jeden einzelnen der – hochgerechnet – 15,2 Millionen im Jahr 2024 abgerechneten Fälle angewendet. Das Ergebnis ist eindrücklich: Rund 8,6 Millionen Fälle – also mehr als die Hälfte aller stationären Behandlungen – können dieser Rechnung zufolge einem ambulanten Potenzial zugeordnet werden.

Dieses Potenzial findet sich in allen 16 Bundesländern. Das regionale Spektrum reicht von 53 Prozent potenziell ambulantisierbarer Fälle in Bremen bis zu 58 Prozent in Rheinland-Pfalz und Nordrhein-Westfalen. Gemessen an Belegungstagen und Ausgaben betrifft dieses Potenzial jeweils rund 40 Prozent der heutigen Krankenhauskapazitäten.

Was das konkret bedeutet, wird klar, wenn man die Konsequenzen durchdenkt. Personal, Investitionsmittel und Sachressourcen, die heute in stationären Behandlungen gebunden sind, welche auch ambulant durchgeführt werden könnten, stehen für die weitere Versorgung nicht zur Verfügung. Angesichts eines sich zuspitzenden Fachkräftemangels und dramatisch steigender Finanzierungslasten ist dies keine ab–strakte Rechnung. Es geht darum, wie die knapper werdenden Ressourcen des Systems in den nächsten zehn bis 20 Jahren eingesetzt werden und welche Strukturen heute die Grundlage dafür legen.

Die Schlussfolgerung ist eindeutig: Wer die Ambulantisierung ernsthaft vorantreiben will, muss sie aktiv in die Planungs- und Vergütungslogik integrieren. Konkret bedeutet dies, dass die Vorhaltefinanzierung und die Kapazitätsplanung um die ambulantisierbaren Leistungen bereinigt werden müssen. Andernfalls werden Überkapazitäten nicht abgebaut, sondern durch Finanzierungsströme dauerhaft zementiert.

Denn die Vorhaltefinanzierung soll die Kliniken eigentlich unabhängiger von der reinen Fallzahl finanzieren und damit einen strukturellen Wandel ermöglichen – eine grundsätzlich sinnvolle Idee. Die Autorinnen und Autoren arbeiten im Krankenhaus-Report allerdings heraus, dass es sich bei dem im KHVVG implementierten Instrument nicht um eine Vorhaltevergütung im eigentlichen Sinne handelt. Unter anderem durch die starke Koppelung an die historischen Fallzahlen und den Case-Mix werden die mit dem Gesetzgebungsprozess verbundenen Ziele weitgehend verfehlt. Ein Anreiz zur Konzentration von Leistungen oder zur Verlagerung in den ambulanten Bereich entsteht so nicht. Im Gegenteil: Die bestehende Mengenlogik wird in neuem Gewand fortgeschrieben.

Empfohlen wird stattdessen ein zügiger Umbau über ein einfaches Startmodell mit sukzessiver Erweiterung inklusive einer Koppelung an die Bevölkerungsstruktur und deren Morbidität mit regionalem Bezug.

Angesichts des sich zuspitzenden Fachkräftemangels ist ein weiteres zentrales Thema das Pflegebudget. Seit 2020 können Krankenhäuser sämtliche Kosten für Personalzuwachs im Pflegebereich direkt an die Krankenkassen weitergeben. Dieses Prinzip der Selbstkostendeckung hat zu einem deutlichen Anstieg der in Krankenhäusern beschäftigten Pflegekräfte geführt – von 297.000 im Jahr 2019 auf 350.000 im Jahr 2024.

Parallel dazu stiegen die Kosten von 19,4 Milliarden Euro im Jahr 2020 auf 26,1 Milliarden Euro im Jahr 2024. Für das laufende Jahr fordern Krankenhäuser eine weitere Steigerung um zwölf Prozent.

Letztlich steigt also trotz weitgehend stabiler Fallzahlen das im Krankenhaus gebundene Personal, ohne dass messbar positive Effekte auf die Personaluntergrenzen oder die Qualität der Versorgung zu verzeichnen sind – bei großem Potenzial zur Ambulantisierung. Gleichzeitig ist ein verlangsamtes Wachstum des Pflegepersonals in der Langzeitpflege zu verzeichnen, obwohl die Zahl der zu versorgenden Menschen dort stetig steigt. Die Pflegekräfte verteilen sich also zunehmend ungleich auf die Sektoren, was spürbare Konsequenzen hat.

Die Krankenhausreform hat wichtige Impulse gesetzt. Das System der Leistungsgruppen bietet grundsätzlich eine tragfähige planerische Basis. Der Ansatz, die Vorhaltung von der reinen Fallmengenlogik zu entkoppeln, kann ebenfalls ein sinnvoller Bestandteil eines Vergütungsmix für Krankenhäuser sein. Doch die Lücken in der Reform sind erheblich. Sowohl in Bezug auf die Versorgungsstrukturen als auch bei der Finanzierung besteht weiterhin großer Reformbedarf.

Solange die Ambulantisierung nicht strukturell verankert wird, fließen Mittel und Personal in Kapazitäten, die aus fachlicher Sicht anderswo zur Gesundheitsversorgung besser beitragen könnten. Solange die Vorhaltevergütung an historischen Fallzahlen hängt, werden bestehende Strukturen perpetuiert statt transformiert. Und solange das Pflegebudget nach dem Prinzip der Selbstkostendeckung funktioniert, bestehen Fehlanreize, die das System teurer, aber nicht besser machen.

Dabei sieht sich Deutschland mit einer alternden Gesellschaft, einem verstärkten Fachkräftemangel und einer sich dramatisch zuspitzenden Ressourcenknappheit konfrontiert. Die heute festgelegten Krankenhausstrukturen prägen die Versorgung der nächsten Jahre. Das macht die aktuelle Reformphase zu einem entscheidenden Moment, dessen Tragweite kaum zu überschätzen ist.