Gesundheit beginnt vor der Haustür
Schwimmbäder, Grünflächen, Bildung und Sozialangebote: Was Kommunen gestalten, prägt Gesundheit stärker als viele medizinische Maßnahmen. Warum sich Investitionen in diese Lebenswelten lohnen – und welche politischen Weichen jetzt gestellt werden müssen.
In Deutschland versterben mehr Menschen vorzeitig an Herz-Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen als in anderen europäischen Ländern. Prävention reduziert die Zahl der Erkrankten und fördert die Bevölkerungsgesundheit. Führend engagieren sich die gesetzlichen Krankenkassen und auch die Unfallversicherungen im betrieblichen Setting. Epidemiologische Fakten stützen die Erwartung, dass eine „gesunde“ Lebensweise das individuelle Erkrankungsrisiko reduziert. Daher zielen Angebote vor allem darauf, dass Menschen sich mehr bewegen, nicht rauchen, genügend Obst und Gemüse, aber weniger Fleisch essen, ausreichend schlafen und Alkoholika nur in homöopathischen Dosen trinken. Aber weder können die Kassen noch die Unfallversicherungen die Bevölkerungsgesundheit allein fördern, noch genügen Verhaltensänderungsangebote, um die Krankheitslast in der Bevölkerung substanziell zu senken. Dazu müssen Betriebe, Kommunen und weitere Einrichtungen gesundes Verhalten fördern und vor allem Lebenswelten so gestalten, dass allen ein „gesundes Leben“ ermöglicht wird. Hajo Zeeb vom Leibniz-Institut für Präventionsforschung und Epidemiologie und seine Kollegen haben in „Lancet Public Health“ und in G+G eine „Public-Health-Identität“ und „-Strategie“ für Deutschland gefordert. Diese Strategie schlösse Politikfelder in das Bemühen um eine Senkung der Krankheitslast ein, die mit Gesundheit nur indirekt verbunden werden, weil sie primär andere Ziele verfolgen: Umwelt, Verkehr, Wohnen, Land- und Forstwirtschaft und weitere Politikfelder. Kommunen wären hier die zentralen Akteure, weil dort politische Entscheidungen das Alltagsleben unmittelbar betreffen.
Wodurch Bevölkerungsgesundheit leidet
Bei der aktuellen Haushaltslage droht eine gesundheitswirksame Daseinsvorsorge allerdings gar nicht erst auf die Agenda der Kommunen zu gelangen oder wird bald wieder von der Tagesordnung genommen. Man beschränkt sich auf Pflichtaufgaben. Freiwillige Leistungen, um das gesellschaftliche und kulturelle Leben zu gestalten, unterbleiben. Ortsbibliothek und Schwimmbad werden geschlossen, Sanierungen von Schulgebäuden und Straßen aufgeschoben und Kultur- und Vereinsförderung wird gekürzt oder ganz gestrichen. Der Haushalt wird entlastet. Zugleich wird das Leben in der Gemeinde weniger attraktiv. Das Vertrauen in den politischen Gestaltungswillen erodiert, wenn nur noch das dringlich Notwendige getan und das auch nur unzureichend gelöst wird. Vor allem gut gebildete junge Menschen ziehen aus Kommunen weg, die sie als heruntergekommen wahrnehmen.
Auch die Bevölkerungsgesundheit leidet, wenn Schwimmbäder geschlossen, Bildung in maroden Gebäuden stattfindet und das Vereinsleben beschnitten wird. Für den Bioethiker Norman Daniels ist Gesundheit ein „konditionales Gut“, das wie Frieden, Freiheit und Gerechtigkeit bedingt, ob und wie Kommunen funktionieren und Gesellschaft zusammenwirkt. Eine kranke Bevölkerung beeinträchtigt die Funktionstüchtigkeit der Kommune.
Kommunales Engagement für die Gesundheitsförderung, so kann man hören, verursache hohe Kosten, erziele aber nur bescheidene Wirkungen; sich um die Gesundheit zu kümmern, sei Privatsache. Tatsächlich aber ist Gesundheitsförderung eine gewinnbringende öffentliche Investition. Marc Suhrcke und weitere Experten finden in einer Analyse ökonomischer Daten, dass eine gesunde Bevölkerung maßgeblich zum ökonomischen Wachstum beiträgt. Der Deutsche Städte- und Gemeindebund, die Gesellschaft für Prävention und eco-Partner sehen in der Gesundheitsförderung „nachhaltige Chancen für Städte und Gemeinden“.
Der Zusammenhang zwischen wirtschaftlichem Erfolg und Gesundheit ist evident. Wer erwartet, länger zu leben, investiert mehr in Aus- und Fortbildung. Wer gesund ist, kann mehr leisten. Wer im Alter gesund ist, bleibt länger im Arbeitsleben aktiv. Eine positive Wirkung stellt sich bereits früh ein: Gesunde Kinder erreichen höhere Bildungsabschlüsse, höhere Bildung bedingt eine höhere Produktivität und führt zu höherem Einkommen. Das stärkt den privaten Konsum. Neben dem ökonomischen Nutzen profitieren Lebenszufriedenheit und Wohlbefinden.
Unabhängig von „weichen“ Wirkungen ist kommunales Engagement schon deshalb dringlich, weil sich der Bevölkerungsaufbau von jung nach alt verschiebt und mit zunehmendem Lebensalter das Risiko von Diabetes Typ 2, Bluthochdruck, kardio-metabolischen Erkrankungen und Demenz steigt. Gesundheitsförderung senkt die Krankheitslast, reduziert Kosten für Versorgung und Pflege und schenkt den Menschen bei steigender Lebenserwartung mehr gesunde Jahre.
System mit unbefriedigenden Wirkungen
In der Rangfolge der EU-27 belegt Deutschland Platz 1 bei den Gesundheitsausgaben. Die Bevölkerung wird mit viel Geld hochwertig ambulant und stationär diagnostisch, therapeutisch versorgt. Nach Berechnungen des Statistischen Bundesamts wurden 2023 rund 501 Milliarden Euro, knapp zwölf Prozent des Bruttoinlandsprodukts oder etwas mehr als 6.000 Euro pro Kopf, investiert. An der „Lebenserwartung“ und der „Gesundheitsspanne“ (die Jahre, die nach Erreichen des 65. Lebensjahres noch gesund gelebt werden) gemessen, werden mit den Investitionen nur geringe „Rentabilitäten“ erzielt. Der „Commonwealth Fund“ listet Deutschland – insgesamt und bei einzelnen Gesundheitsindikatoren – nur auf Platz 9 unter zehn Nationen, darunter Frankreich, die Niederlande, Schweden und die Schweiz. Frauen und Männer in Skandinavien, Südeuropa, Frankreich und Irland können auf ein längeres Leben und auf mehr Jahre hoffen, die sie nach dem 65. Lebensjahr noch gesund verbringen können. Die Nachbarn stehen besser da, investieren aber weniger Geld in Gesundheitsleistungen. Domantos Jasilionis konstatiert, dass unsere schlechtere Bilanz in der kardiovaskulären Sterblichkeit aus einer unzureichenden Prävention resultiert. Für diese sind die Ausgaben (inklusive Impfungen) nach Berechnungen des Robert-Koch-Instituts (RKI) für das Jahr 2023 mit fünf Prozent der Gesamtausgaben oder knapp 300 Euro pro Kopf bescheiden.
Vor dem Hintergrund geringer Präventionsausgaben und einer starken Ausrichtung auf individuelles Verhalten ist die Zahl der Neuerkrankungen an Diabetes Typ 2 (DT2) seit dem Jahr 2000 gestiegen. Im Jahr 2024 waren es bereits mehr als zehn Prozent der Bevölkerung. Mehr als die Hälfte der deutschen Bevölkerung leidet bereits im mittleren Lebensalter an mindestens einer chronischen Erkrankung und die Sterblichkeit an Herzkreislauferkrankungen ist hoch. Dazu trägt bei, dass trotz aller Kampagnen für mehr Bewegung und ausgewogene Ernährung ein Fünftel der Bevölkerung krankhaft übergewichtig (adipös) ist. Unsere Umwelten begünstigen Gewichtszunahme. Fertiggerichte mit zuviel Zucker sind billiger als Obst und Gemüse, Verkehrspolitik orientiert sich am Auto und weniger am Gehen und alkoholische Getränke sind allgegenwärtig verfügbar und zu billig.
Alltag als Risikofaktor
Appelle an den Einzelnen, sich weniger riskant zu verhalten, sind darauf gerichtet, eine Änderung der Lebensweise zu erzielen. Allzu oft werden dabei die individuellen Lebenslagen übersehen. Allgemeine, etwa klimatische Bedingungen, und spezifische Umwelten, beispielsweise die individuelle Wohnsituation, können krank machen. Feinstaub-Emissionen, Lärm und Hitzestress machen alle jene krank, die ihnen ungeschützt ausgesetzt sind. Vernachlässigte und marode Schulgebäude machen Schüler und Lehrkräfte krank. Dagegen stärken Bildungs- und Kulturangebote Gesundheit. Auch „grüne Erholungsräume“ und kommunales Engagement für soziale Teilhabe und sozialen Austausch tun das.
Vereine, Kirchen, Naturschutz- und Umweltorganisationen, auch ortsansässige Wirtschaftsverbände und die gesetzliche Krankenversicherung sind „natürliche Verbündete“ der politischen Kommune, die mit einer systemisch orientierten, policybasierten Strategie Umweltbedingungen adressieren kann. Um die natürliche (z. B. Grünanlagen), gebaute (z. B. verkehrssichere Gehwege), soziale (z. B. Zusammenhalt im Quartier) und ökonomische Umwelt (z. B. krisenfeste Arbeitsplätze) gesundheitsförderlich zu gestalten, sind Vorschriften, Anreize, Wissensvermittlung und Infrastruktureingriffe geeignet. Es gilt, Möglichkeitsräume zu schaffen, damit alle Bürger gesundheitliche Chancen verwirklichen können. Das wäre wirksamer und nachhaltiger als (einseitig) an Menschen zu appellieren, ihr Verhalten zu ändern. Sie können sich nicht gesund verhalten, wenn ihre allgemeinen und spezifischen Umweltbedingungen sie daran hindern, wenn sie Umweltrisiken ausgesetzt sind, sozialer Druck sie zu einem riskanten Verhalten zwingt oder finanzielle Nöte sie hindern, sich ausreichend mit Gemüse und Obst zu versorgen. Die Annahme, alle hätten es durch ihr Verhalten selbst in der Hand, gesund zu bleiben, blendet die gesellschaftliche Wirklichkeit aus. Verwirklichungschancen für gesundes Verhalten und für Gesundheit sind ungleich verteilt. Der Armutsforscher Christoph Butterwegge stellt fest, dass bereits die Mittelschicht von Armut bedroht und damit einem massiven Gesundheitsrisiko ausgesetzt ist.
Vor dem Hintergrund des Artikels 72 Absatz 2 GG, der von der Politik fordert, „gleichwertige Lebensbedingungen“ herzustellen, sind regionale Unterschiede in der Verteilung der „Krankheitslast“ auffällig. Wer in einer Region mit niedrigem Einkommen, geringer Bildungsbeteiligung und hohem Grad an Arbeitslosigkeit wohnt, verhält sich riskanter (z. B. Alkoholkonsum), lebt und arbeitet unter Bedingungen mit mehr Lärm, ist mehr Schadstoffen ausgesetzt und wohnt insgesamt unter Bedingungen, die stärker belasten, als in Regionen mit hohem Einkommen, guten Bildungsmöglichkeiten und guten Jobangeboten. Ein Bericht des RKI zeigt, dass im „ärmsten“ Landkreis Frauen durchschnittlich vier und Männer sieben Jahre kürzer leben als Frauen und Männer im reichsten Landkreis. Auch die Zahl der Schlaganfälle ist in den „armen“ Landkreisen höher. Unabhängig vom Wohnort finden sich bei jenen mit niedrigem Einkommen, niedrigem Bildungsabschluss und geringem beruflichen Status eine höhere Krankheitslast, eine geringere Lebenserwartung und Gesundheitsspanne als oben in der Sozialhierarchie. Die wirksamste Gegenstrategie ist es, wie Jens Hoebel und Kollegen vom RKI fordern, Strukturen in der kommunalen Lebenswelt sozio-ökonomisch benachteiligter Menschen zu ändern. Dazu müssen Kommunen bereit sein, fehlt ihnen oft das Geld, brauchen sie fachliche Unterstützung durch die GKV, den Öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGD) und Hochschulen.
Erweitertes Gesundheitsverständnis
Kommunen, die die Gesundheit ihrer Bevölkerung fördern, erringen einen Standortvorteil gegenüber Gemeinden, die sich auf Pflichtleistungen beschränken (müssen). Viele Gemeindeordnungen beauftragen die Politik, das Wohl der Bürger zu fördern. Aber weder Kommunalpolitiker noch Akteure der Wirtschaft und des Handels sowie solche aus zivilgesellschaftlichen Organisationen, die außerhalb des Gesundheitssektors aktiv sind, werden die Bevölkerungsgesundheit fördern, wenn sie Prävention als private Vorsorgeaufgabe zur Risikominderung und „Gesundheit“ verneinend verstehen, also als Zustand, nicht krank, nicht eingeschränkt und nicht hilfebedürftig zu sein. Individuelle Risiken für chronische Erkrankungen zu verhindern ist in Politikfeldern wie Bildung, Verkehr, Landwirtschaft oder Wohnen nicht das politische Ziel. Man sorgt dort allenfalls dafür, dass Gesundheit nicht geschädigt wird (z. B. durch Lärmschutzmaßnahmen). Damit man auch dort Gesundheit fördert, braucht es ein Gesundheitsverständnis, das neben der körperlichen und psychischen Unversehrtheit weitere Komponenten einbezieht.
Die „Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit“ (ICF) nennt drei Gesundheitskomponenten: (1) intakte Körperfunktionen (Organe) und -strukturen (Gliedmaßen), (2) Aktivität (eigene Ziele verfolgen können) und (3) soziale Teilhabe. Der aktuelle Zustand wird durch Umwelt- (z. B. Verkehrswege, die Zufußgehen behindern) und Person-Faktoren (z. B. motorische Einschränkungen) bedingt. Mit Blick auf die Komponenten ergibt sich als politisches Ziel der kommunalen Gesundheitsförderung, Bedingungen zu schaffen, die es jedem ermöglichen, so lange wie möglich, seine Körperfunktionen und -strukturen zu erhalten, wichtige Ziele zu verfolgen und sozial teilzuhaben.
Hat man sich in einer Kommune auf ein „weites“ Gesundheitsverständnis geeinigt und will man Umwelten verändern, sind die operativen Ziele in einer policy-basierten Strategie Verhandlungssache: Wie viel gesundheitlich riskante Einflüsse sollen und können beseitigt werden, wie viel Aktivität und soziale Teilhabe ist für alle gewollt und mit der vorhandenen und zu erwartenden kommunalen Ausstattung zu verwirklichen? Hat man sich darüber verständigt, kann es sein, dass Strukturen angepasst, manche um- und andere erst noch aufgebaut werden müssen, dass das Sozialkapital gestärkt werden muss und dass Formate etabliert und Prozesse definiert werden müssen, damit sich Bürger an Entscheidungen beteiligen können. Viele Kommunen erproben Beteiligungsformate bereits in der „Agenda 2030“ und praktizieren damit Mechanismen einer policy-basierten Gesundheitsförderung.
Ansätze für politische Maßnahmen
Problemformulierung und Lösungen werden konkret, wenn Umwelten durch eine „Gesundheitslinse“ betrachtet werden. So werden nicht nur gesundheitliche Risiken bio-physikalischer Umwelteinflüsse (z. B. Luftschadstoffe) sichtbar, sondern auch sozio-ökonomische (z. B. Gesundheitsbildung) und sozial-ökologische (z. B. sozialer Zusammenhalt) Konsequenzen politischer Entscheidungen transparent. Um Veränderungsziele konkret zu definieren taugt der „Community-Capitals-Ansatz“ von Mary E. Emery und Cornelia Flora, in dem finanzielles, natürliches, politisches, humanes, soziales, gebautes und kulturelles Gemeindekapital unterschieden wird. Beschränken sich Kommunen bei geringem Finanzkapitalstock auf Pflichtleistungen der Daseinsvorsorge, unterlassen aber freiwillige Leistungen, schonen sie zwar ihr Finanzkapital, schwächen aber die anderen Kapitalsorten und versäumen, die Bevölkerungsgesundheit zu stärken. Kirchen oder Vereine helfen, das Sozialkapital zu stärken. Betriebe können eine Gesundheitskultur leben und mit Fort- und Weiterbildung Humankapital fördern. Hochschulen können Wissen in den Gestaltungsprozess einbringen und Umsetzungen begleiten.
Zu Beginn des Prozesses bedarf es einer Einstellung der politischen Akteure, Pflicht- und freiwillige Leistungen der „Daseinsvorsorge“ nicht vorrangig entlang haushälterischer Möglichkeiten und rechtlicher Verbindlichkeiten zu bewerten, sondern an der Qualität der damit erzeugten Einflussnahme auf das gesunde Leben in der Gemeinde zu bemessen. Mit der Einstellung gelangt Gesundheitsförderung auf die politische Agenda. Damit sie dort nachhaltig behandelt wird, braucht es eine auskömmliche Finanzierung der Kommunen. Hier „liegt der Ball im Feld“ der Bundesländer und des Bundes und dort, so drängt sich uns der Eindruck auf, wird Prävention zunehmend wieder als individuelle Aufgabe angesehen, sich gesund zu verhalten.
Der Artikel gibt die persönliche Meinung der Autoren wieder.
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