Mehr Wettbewerb per Vertragskatalog
Im Markt der Patentarzneimittel mangelt es an Wettbewerb. Der könnte durch einen Vertragskatalog für überwiegend vergleichbare Präparate eines Therapiegebiets belebt werden. Entscheidend für den Erfolg wäre deren Abbildung in der Praxissoftware.
Das Ziel ist klar: ein Vertragskatalog, um den bislang fehlenden Wettbewerb im Patentarzneimittelmarkt herzustellen. Dazu schließen Krankenkassen zu bestimmten Präparaten, die überwiegend therapeutisch vergleichbar sind, Rabattverträge. Diese Vertragsarzneimittel sind als wirtschaftliche Optionen bevorzugt zu verordnen.Die Praxissoftware ist so anzupassen, dass sie die verordnenden Ärztinnen und Ärzte bei der Auswahl wirtschaftlicher Arzneimittel unterstützt.
2015 hatte der AOK-Bundesverband für sieben AOKs wirkstoffübergreifende Rabattverträge zu den damals am Markt befindlichen Tumornekrosefaktor (TNF)-alpha-Inhibitoren ausgeschrieben. Anders als die sonst üblichen Rabattverträge wurden hier die Vereinbarungen nicht pro Wirkstoff geschlossen: Von den fünf Wirkstoffen kamen drei zum Zuge. Die Besonderheit der Ausschreibung lag nicht nur am wirkstoffübergreifenden Ansatz, sondern auch daran, dass neben patentgeschützten Wirkstoffen auch solche einbezogen waren, für die es bereits Wettbewerber gab. Die Ausschreibung konnte trotz Nachprüfungsverfahren erfolgreich abgeschlossen werden. Aber: Die Umsetzung der Verträge war schwierig, denn die Praxissoftware der Ärztinnen und Ärzte zeigte die wirkstoffübergreifenden Verträge nicht an. Die Vertragsumsetzung blieb hinter den Möglichkeiten zurück.
Die Arzneimittelausgaben sind in den vergangenen Jahren dramatisch angestiegen – vor allem bedingt durch Höchstpreise für neue Arzneimittel. Deutschland hat in Europa die höchsten Pro-Kopf-Ausgaben für Medikamente. Die bestehenden Instrumente zur Dämpfung der Arzneimittelausgaben im Patentmarkt reichen nicht aus. Vor allem fehlt die Umsetzung des therapeutischen Wettbewerbs in einen Preiswettbewerb. Marktvorteile wie die unmittelbare und umfassende Erstattung werden nicht mit günstigen Markteinstiegspreisen honoriert.
Die zunehmend knappen Ressourcen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) setzen für den gewünschten Erhalt der umfassenden und unmittelbaren Erstattung neuer Arzneimittel voraus, dass künftig deutlich mehr Wirtschaftlichkeit auch im Patentarzneimittelmarkt realisiert werden kann. Die Vertragsarzneimittel als eine Auswahl wirtschaftlicher Arzneimittel in einem Anwendungsgebiet können dabei helfen. Wenn es gelingt, den bestehenden therapeutischen Wettbewerb zwischen den Arzneimitteln in einen ökonomischen zu übersetzen, können künftig auch im Patentmarkt deutlich mehr Wirtschaftlichkeitsreserven erschlossen werden. Grundsätzlich ist dies vergleichbar mit dem Vorgehen anderer europäischer Länder, wenn sie bei der Entscheidung zur Erstattungsfähigkeit eine Auswahl treffen. Um den Wettbewerb zwischen Arzneimitteln im Therapiegebiet zu fördern, braucht es jedoch keine Leistungsausschlüsse.
Auch unter Beibehaltung der breiten unmittelbaren Erstattungsfähigkeit neuer Arzneimittel kann der Wettbewerb im Patentmarkt gestartet werden: wenn nämlich bevorzugt solche Arzneimittel verordnet werden, die für eine Krankenkasse in dem Therapiegebiet besonders wirtschaftlich sind. Dabei muss diese nicht zwingend für alle Patientinnen und Patienten gleichwertig einsetzbar sein, sie sollte aber überwiegend für die hier Behandelten geeignet sein. Patentfreie Arzneimittel können einbezogen werden, wenn sie sich im direkten Wettbewerb zu patentgeschützten befinden. Notwendig ist aber vor allem eine geeignete Unterstützung in der Praxissoftware der Ärztinnen und Ärzte.
Der Weg zu mehr Wettbewerb
Für einen wirkstoffübergreifenden Preiswettbewerb in einem Therapiegebiet ist ein geeigneter Vertragskatalog zu definieren: also eine Liste der Arzneien, aus denen aufgrund eines Vertrags der Krankenkasse besonders wirtschaftliche und damit bevorzugt zu verordnende Vertragsarzneimittel ausgewählt werden.
Wie kommt es zu diesem Katalog? Dazu wird in einem ersten Schritt ein geeignetes Anwendungsgebiet als Indikationscluster ausgewählt, in dem mehrere Arzneimittel als Therapieoptionen eingesetzt werden, oftmals verwandte Wirkstoffe. Vor allem aber geben die Zulassungen, die Berücksichtigung der aktuellen medizinischen Evidenz und Empfehlungen aus Leitlinien sowie das Versorgungsgeschehen valide Hinweise. Bei der Bildung des Vertragskatalogs sind daraus die Arzneimittel einzubeziehen, die überwiegend therapeutisch vergleichbar sind und gemeinsame Anwendungsgebiete haben. Für die Einschätzung können auch Ergebnisse aus der Frühen Nutzenbewertung hilfreich sein, wobei diese den Wissensstand zu einem Präparat zum Bewertungszeitpunkt des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) abbildet, der differenziert zu betrachten ist: Denn auftretende Nebenwirkungen oder ein Zusatznutzen treffen gegebenenfalls nicht auf alle Patientinnen und Patienten zu, die mit diesem Arzneimittel behandelt werden können. Die hier einbezogenen Arzneimittel werden daraufhin geprüft, ob mit ihnen im Anwendungsgebiet überwiegend gleichwertig versorgt werden kann und ob dies die tatsächliche Versorgungspraxis abbildet. Die so geprüften und ausgewählten Arzneimittel bilden den Vertragskatalog, aus dem anschließend über die bestehenden wettbewerblichen Instrumente die Vertragsarzneimittel bestimmt werden.
Mit der Bildung des Vertragskatalogs soll ein bürokratiearmes und schnelles Instrument etabliert werden. Darum ist es sinnvoll, die Auswahl eines Indikationsclusters und die Bildung des Vertragskatalogs in der Verantwortung der vertragsschließenden Krankenkassen zu belassen, denn nur so kann die für den Vertragsschluss erforderliche Schnelligkeit gewährleistet werden. Formale Verfahren gerade bei wirkstoffübergreifenden Betrachtungen, etwa im GBA, sind hingegen sehr zeitintensiv. So braucht die Bildung einer Festbetragsgruppe der Stufe 2 mindestens mehrere Monate bis weit über ein Jahr. Ein zentrales, formales Verfahren bietet aber auch inhaltlich keine Vorteile. Denn der Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse ändert sich fortlaufend – Arzneimittel, die heute als überwiegend vergleichbar angesehen werden, können morgen positiver oder negativer gegenüber der Konkurrenz im Therapiegebiet abschneiden. Schließlich folgt aus dem Vertragskatalog kein Verordnungsausschluss; die Zweckmäßigkeit der Versorgung bleibt jederzeit maßgeblich für die Verordnung.
Nachdem das Wettbewerbsfenster durch den Vertragskatalog unter Berücksichtigung der Versorgungspraxis abgesteckt wurde, folgt im nächsten Schritt die Ausschreibung der Vertragsarzneimittel. Grundsätzlich kann mit einem Open-house-Vertrag als schnelles Instrument eine begrenzte Wirtschaftlichkeitsreserve abgeschöpft werden. Hier findet jedoch keine echte wirtschaftliche Auswahl statt, auch ist die Konstanz der Vertragspartner nicht zwingend gegeben. Ebenso wenig kann die Versorgungssicherheit durch Bevorratungspflichten unterstützt werden. Ein offenes Vergabeverfahren adressiert bei entsprechendem zeitlichen Vorlauf den Wettbewerb zwischen den Arzneimitteln effektiver. Darüber hinaus werden hier durch vertragliche Bevorratungsvorgaben die Liefer- und Versorgungssicherheit erhöht. Mit der festen Bindung der Vertragspartner über die Vertragslaufzeit besteht zudem eine Kontinuität. Entsprechend sind Open-house-Verträge allenfalls als Brückeninstrumente zu sehen.
Stehen die Vertragsarzneimittel fest, bedarf es einer Abbildung des Vertragskatalogs in der Praxissoftware der Ärztinnen und Ärzte, damit die wirtschaftliche Verordnung der Vertragsarzneimittel bestmöglich unterstützt wird. Hierzu ist die Implementierung eines neuen Meldeverfahrens notwendig, das Antworten auf die folgenden Fragen liefern muss:
- Welches Anwendungsgebiet ist konkret betroffen?
- Welche Arzneimittel sind im Vertragskatalog der Krankenkasse?
- Und welche Arzneimittel sind als Vertragsarzneimittel bei gegebener Eignung bevorzugt zu verordnen?
Die Umsetzung im Versorgungsalltag
Sobald in der Praxissoftware die Verordnung eines Wirkstoffs des Vertragskatalogs angestoßen wird, sollte ein Verweis auf die Vertragsarzneimittel als wirtschaftliche Verordnungsalternative angezeigt werden, damit die Ärztin oder der Arzt diese auf ihre Eignung prüfen kann. Aus diesen wählt die Ärztin oder der Arzt ein Arzneimittel nach Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit aus. Klar ist aber auch: Für die Versorgung der Versicherten gilt weiterhin die Zweckmäßigkeit der Therapie als oberstes Kriterium. Kein Patient und keine Patientin ist bei relevanten Nachteilen eines Arzneimittels im individuellen Fall auf das Vertragsarzneimittel festgelegt. Diese ersetzen die Auswahl der zweckmäßigen Therapie nach medizinischen Kriterien nicht, sondern ermöglichen diese weiterhin. Ärztinnen und Ärzte können immer begründet von den wirtschaftlichen Vertragsarzneimitteln abweichen, wenn dies aufgrund relevanter Unterschiede geboten ist. Aber auch dann, wenn ein Versicherter auf seinem Wunscharzneimittel besteht, sollte dieses möglich sein – jedoch analog zur Wunscharzneimittelabgabe in Apotheken mit Übernahme der Mehrkosten durch den Versicherten.
Mit der Einführung des Vertragskatalogs bleibt es bei der unmittelbaren Erstattung neuer Arzneimittel, ein Leistungsausschluss findet nicht statt. Auch werden keine Versicherten selektiert – die Breite der behandelten Anwendungsgebiete bleibt bestehen. Mit dem neuen Instrument wird lediglich das stärker unterstützt, was bereits heute fester Auftrag der Vertragsärztinnen und -ärzte ist: die wirtschaftliche Versorgung von Patientinnen und Patienten. Durch Anpassungen des gesetzlichen Rahmens werden die Abbildung und damit die Sichtbarkeit wirtschaftlicher Arzneimittel in einem Therapiegebiet ermöglicht.
Da die Ärztinnen und Ärzte die tatsächlichen Preise der Vertragsarzneimittel nicht kennen, kann es sinnvoll sein, diese als Praxisbesonderheiten gesondert zu stellen. Hierfür muss die bestehende Regelung zu bundeseinheitlichen Praxisbesonderheiten nach Paragraf 130b SGB V umgestellt werden.
So könnte der Vertragskatalog Vorreiter sein: Denn auch unabhängig von Vertragsarzneimitteln ist eine wirkstoffübergreifende wirtschaftliche Versorgung sachgerecht und kann helfen, erhebliche Einsparungen zu realisieren. Die Abbildung in der Praxissoftware – sowohl mit Vertragsarzneimitteln als auch darüberhinausgehend durch Vergleich von Jahrestherapiekosten der bestehenden Therapieoptionen – würde Vertragsärztinnen und -ärzte bei der komplexen Aufgabe einer wirtschaftlichen Versorgung unterstützen.
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