Recht: Strikte Fristen bei Abrechnungsprüfungen

Die Klägerin und die beklagte Krankenkasse stritten über einen Vergütungsanspruch für eine Krankenhausbehandlung. Die Versicherte wurde 2017 vollstationär wegen eines Mammakarzinoms behandelt, das entsprechend kodiert wurde. Die Krankenkasse beglich die Rechnung und leitete eine Prüfung durch den MDK ein. Eine Vor-Ort-Prüfung fand am 7. März 2018 statt. Die Klägerin reichte noch am selben Tag, aber erst nach dem Abschluss der Prüfung, den Operationsbericht nach. Der MDK kam zu dem Ergebnis, dass die Kodierung der genannten OPS-Nummern bei fehlendem Operationsprotokoll nicht nachvollziehbar sei und daher die Fallpauschale zu ändern sei. Daraufhin verrechnete die Krankenkasse den von ihr geltend gemachten Rückforderungsanspruch von 2.488,22 Euro mit einer unstreitigen Forderung.

Im Laufe des daraufhin eingeleiteten Klageverfahrens hatte das Sozialgericht Duisburg eine weitere Stellungnahme des MDK unter Berücksichtigung der nachgereichten Unterlagen eingeholt und die Krankenkasse zur Zahlung des oben genannten Aufrechnungsbetrages nebst Zinsen verurteilt. Das LSG NRW hat in seinem Urteil die Entscheidung der ersten Instanz jedoch wieder aufgehoben. Der Erstattungsanspruch habe der Krankenkasse zugestanden, die Aufrechnung sei wirksam. Die Klinik habe die ursprüngliche Abrechnung nicht mehr korrigieren dürfen. Eine Korrektur und Ergänzung des Datensatzes könne nur bis zum Abschluss der Prüfung vor Ort erfolgen. Gründe für die Zulassung der Revision bestünden nicht.

Das BSG wies die Beschwerde des Krankenhauses gegen die Nichtzulassung der Revision als unzulässig ab. Das Krankenhaus habe – so das Gericht – nicht genügend dargelegt, inwiefern klärungsbedürftige Rechtsfragen von grundsätzlicher Bedeutung oder entscheidungserhebliche Divergenzen zu höchstrichterlicher Rechtsprechung vorlägen. Eine Rechtsfrage sei regelmäßig so konkret zu formulieren, dass sie mit Ja oder Nein beantwortet werden kann. Dies schließe zwar nicht aus, dass eine Frage gestellt werde, die je nach den formulierten Voraussetzungen mehrere Antworten zulässt. Unzulässig sei jedoch eine Fragestellung, deren Beantwortung von den Umständen des Einzelfalles abhänge und damit auf die Antwort „kann sein“ hinauslaufe. Die Frage der Klägerin nach der Präklusion einer Änderung der Abrechnungsdaten könne nicht losgelöst von näher zu differenzierenden Sachverhaltskonstellationen beantwortet werden. Auch die Frage der Klärungsbedürftigkeit habe die Klägerin nicht hinreichend dargelegt.