Reform

Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz)

In Kraft getreten: 01.01.2020 9 Min. Lesedauer

Mit dem Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) werden die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung organisatorisch von den Krankenkassen getrennt. Zudem will die Bundesregierung die Zahl der Prüfverfahren bei Krankenhausabrechnungen reduzieren.

Auswirkungen auf Versicherte

  • Versicherte erhalten das Recht, bei ablehnenden Leistungsbescheiden ihrer Krankenkasse, die auf einem Gutachten des Medizinischen Dienstes basieren, das Ergebnis des Gutachtens und dessen wesentliche Gründe in verständlicher Form mitgeteilt zu bekommen. Sie müssen außerdem auf die Möglichkeit hingewiesen werden, sich bei Beschwerden vertraulich an die Ombudsperson wenden zu können.
  • Die Mindestbindungsfrist an eine vom Mitglied gewählte Krankenkasse wird auf zwölf Monate verkürzt (bisher: 18 Monate).
  • Die organisatorische und inhaltliche Unterstützung von Patientenvertreterinnen und -vertretern in Gremien auf Landesebene werden an die Regelungen auf Bundesebene angeglichen, um eine kompetente Patientenvertretung sicherstellen zu können. Die Unterstützung richtet sich insbesondere auf die Organisation von Fortbildungen und Schulungen.
  • Ehrenamtliche Patientenvertreter im Qualitätsausschuss Pflege bekommen künftig Reisekosten und Verdienstausfälle ersetzt sowie eine Aufwandspauschale ausgezahlt (bisher: nur Erstattung von Reisekosten).
  • Die bisherige Begrenzung des Rechts auf eine studentische Krankenversicherung bis zum 14. Fachsemester wird gestrichen. Die Begrenzung bis zum 30. Lebensjahr bleibt bestehen.
  • Studenten, die bei Vollendung des 25. Lebensjahres das Anrecht auf ihre kostenlose Krankenversicherung im Rahmen der Familienversicherung verlieren würden, können über dieses Datum hinaus in der Familienversicherung bleiben, sofern sie sich im Abschluss-Semester ihres Studiums befinden. In diesem Fall endet die Familienversicherung mit dem Abschluss des Semesters.
  • Für Patienten wird der Wechsel ihrer gesetzlichen Krankenkasse vereinfacht, indem zwischen alter und neuer Kasse elektronische Meldeverfahren genutzt werden. Unter anderem entfällt die bislang obligatorische schriftliche Kündigungsbestätigung der alten Kasse als Voraussetzung für das Ausstellen der Mitgliedsbescheinigung der neuen Kasse.
  • Auch für die studentische Krankenversicherung wird ein elektronisches Meldeverfahren zwischen Hochschulen und Krankenkassen eingeführt.

Auswirkungen auf Ärzte/ambulante Pflege

  • Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) als oberstes Entscheidungsgremiums der Selbstverwaltung muss seine öffentlichen Sitzungen künftig live im Internet übertragen und in einer Mediathek für einen späteren Abruf zur Verfügung stellen.
  • Im Rahmen der Förderung der Weiterbildung in der ambulanten fachärztlichen Versorgung wird eine Förderung von mindestens 250 angehenden Kinder- und Jugendärztinnen und -ärzten vorgesehen.
  • Die Kosten zur Erstellung einer Liste mit Ärzten, die einen Schwangerschaftsabbruch durchführen, bekommt die Bundesärztekammer künftig erstattet. Hintergrund der Regelung ist die vorangegangene Reform des Strafgesetzparagrafen 219a, die das Erstellen einer solchen Liste vorsah, ohne die Kostenerstattung zu regeln.

Auswirkungen auf Krankenhäuser/stationäre Pflege

  • Die Praxis zur Überprüfung falscher Klinikabrechnungen wird neu geregelt. In der Übergangsphase im Jahr 2020 werden maximal 12,5 Prozent aller Krankenhausabrechnungen überprüft. Ab 2021 orientiert sich die Prüfquote an den Prüfergebnissen des vorvergangenen Quartals: Bei einer Fehlerquote von mehr als 60 Prozent dürfen künftig 15 Prozent der Rechnungen geprüft werden, bei einer Fehlerquote zwischen 40 und 60 Prozent sind es zehn Prozent und bei weniger als 40 Prozent Fehlerquote höchstens fünf Prozent (bislang: keine Begrenzung der Abrechnungs-Überprüfungen).
  • Krankenhäuser müssen für fehlerhafte Abrechnungen erstmals eine Strafgebühr zahlen. 2020 sind Aufschläge auf den Erstattungsbetrag auf alle zu hoch in Rechnung gestellten Beträge in Höhe von zehn Prozent der Differenz zwischen korrektem und falschem Rechnungsbetrag vorgesehen, mindestens aber 300 Euro. Für das Jahr 2021 sind Aufschläge von bis zu 50 Prozent des Differenzbetrages möglich, wobei die Höhe auf 10 Prozent des geminderten Betrages begrenzt ist (bislang: Kliniken mussten bei einer nachgewiesenen Falschabrechnung nur den zu viel berechneten Betrag zurückzahlen).
  • Liegt der Anteil beanstandeter Abrechnungen eines Krankenhauses oberhalb von 80 Prozent oder besteht ein begründeter Verdacht einer systematisch überhöhten Abrechnung, ist die Krankenkasse bei diesem Krankenhaus auch nach Erreichen der Prüfquote zu weiteren Prüfungen befugt.
  • Falls die Überprüfung einer Klinikabrechnung durch den Medizinischen Dienst keine Mängel ergibt, erhält das geprüfte Krankenhaus von der prüfenden Krankenkasse eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro.
  • Bestehen gegenüber einem Krankenhaus seitens der Krankenkasse Rückforderungsansprüche aufgrund beanstandeter Krankenhausabrechnungen, darf die Krankenkasse diese Forderung nicht mit Vergütungsansprüchen des Krankenhauses verrechnen – es sei denn, das Krankhaus erkennt die Forderungen der Kasse an.
  • Eine Klinik kann künftig Komplexleistungen - wie etwa die neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls – nur dann erbringen und bei den Krankenkassen abrechnen, wenn der MD im Vorfeld im Rahmen einer Strukturprüfung geprüft und bescheinigt hat, dass sie grundsätzlich in der Lage ist, solche Komplexbehandlungen adäquat durchzuführen (bislang: aufwendige Einzelfallprüfung jeder abrechnenden Klinik).
  • Die genauen Regelungen zu den Strukturprüfungen hat der MDS bis zum 30. April 2020 in einer Richtlinie festzulegen, die das Bundesgesundheitsministerium (BMG) anschließend genehmigen muss.
  • Ergibt eine Prüfung der Krankenhausabrechnung, dass eine vollstationäre Behandlungsbedürftigkeit nicht vorgelegen hat, müssen die von der Klinik erbrachten Leistungen als vorstationäre Behandlung abgerechnet werden.
  • Die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Kassenärztliche und Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung sowie der GKV-Spitzenverband müssen auf Grundlage eines gemeinsam in Auftrag gegebenen Gutachtens bis zum 30. Juni 2021 den Katalog ambulanter Operationen und stationsersetzender Eingriffe (AOP-Katalog) überarbeiten. Damit sollen Konfliktfälle minimiert werden, ob ein stationärer Eingriff auch ambulant behandelbar gewesen wäre.
  • Leistungen, die Krankenhäuser auf der Grundlage des AOP-Katalogs ambulant statt stationär durchführen, unterliegen künftig nicht der Prüfung durch den MD.
  • Das im Jahr 2013 eingeführte Hygieneförderprogramm wird um weitere drei Jahre verlängert. Das Programm wird um den Förderschwerpunkt „Antibiotika-Therapieberatung“ erweitert.
  • Die Weiterbildung zum Facharzt für Hygiene und Umweltmedizin wird ab dem Jahr 2020 mit 40.000 Euro gefördert (bisher: 30.000 Euro). Die Anzahl der Facharzt-Weiterbildungen einer Klinik wird auch dann gefördert, wenn sie den Eigenbedarf des jeweiligen Krankenhauses übersteigt.
  • Der Umfang pflegeentlastender Maßnahmen, die neben den tatsächlichen Pflegepersonalkosten zusätzlich im Pflegebudget berücksichtigt werden können, wird von drei auf vier Prozent erhöht.
  • Bezahlt eine Klinik für Leihpersonal in der Pflege übertarifliche Löhne, werden im Pflegebudget dieser Klinik künftig nur die Kosten bis zur Höhe der tarifvertraglichen Vergütung berücksichtigt. Die Kosten für Vermittlungsentgelte von Leihpersonal werden ebenfalls nicht im Pflegebudget berücksichtigt.
  • Die Sachkostenkorrektur, mit der 1999 bei Einführung der Fallpauschalen eine systematische Übervergütung der Sachkosten vermieden werden sollte, erfolgt ab 2021 ausschließlich innerhalb der Fallpauschalenvergütung. Die Vertragspartner sind aufgefordert, entsprechende Korrekturen der Bewertungsrelationen innerhalb des Fallpauschalensystems vorzunehmen.
  • Das BMG berichtet dem Deutschen Bundestag bis zum 31. Dezember 2023 über die Auswirkungen der Weiterentwicklung der Krankenhausabrechnungsprüfung.

Auswirkungen auf Krankenkassen

  • Die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) werden schrittweise organisatorisch von den Krankenkassen getrennt. Sie erhalten bis spätestens zum 30. Juni 2021 den Status einer eigenständigen Körperschaft des öffentlichen Rechts (bislang: Arbeitsgemeinschaften der Krankenkassen in Vereinsform). Die bisherigen MDK erhalten die einheitliche Bezeichnung „Medizinischer Dienst“ (MD).
  • Der Verwaltungsrat eines MD besteht künftig aus 23 Vertretern, die paritätisch aus Männern und Frauen zusammengesetzt sind. 16 der stimmberechtigten Vertreter sind ehrenamtliche Funktionsträger der Krankenkassen. Fünf stimmberechtigte Vertreter werden aus Patienten-, Betroffenen- und Verbraucherschutzorganisationen entsandt (bisher: als Beiräte beratend beteiligt). Zwei Vertreter ohne Stimmrecht entsenden die Landesärztekammern und die Landespflegekammern beziehungsweise die Verbände der Pflegeberufe.
  • Die Amtszeit der Verwaltungsräte in den MD ist befristet auf die Dauer von maximal zwei Wahlperioden. Hauptamtlich Beschäftigte der Krankenkassen und deren Verbände dürfen nicht Mitglieder eines Verwaltungsrates der Medizinischen Dienste sein.
  • Die für die Sozialversicherung zuständige oberste Verwaltungsbehörde des jeweiligen Landes sowie die entsprechenden Krankenkassen und Krankenkassenverbände haben die Vertreter des jeweiligen MD-Verwaltungsrates bis zum 31. Dezember 2020 zu benennen.
  • Die neuen Verwaltungsräte der MD müssen bis zum 31. März 2021 ihre Satzungen beschließen. Die zuständige oberste Verwaltungsbehörde des jeweiligen Landes hat bis zum 31. Juni 2021 über die Genehmigung der Satzung zu entscheiden.
  • Auch der bisherige "Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS)" wird schrittweise vom GKV-Spitzenverband organisatorisch gelöst. Die Verwaltungsräte der Medizinischen Dienste müssen bis 31. März 2021 den Verwaltungsrat des MD Bund wählen. Spätestens ab dem 31.12. 2021 nimmt der neue MD Bund als Körperschaft öffentlichen Rechts seine Arbeit auf.
  • Die bisherigen Beratungs- und Begutachtungsaufgaben der Medizinischen Dienste bleiben bestehen. Auch der künftige MD Bund soll wie bisher den GKV-Spitzenverband in allen medizinischen und pflegefachlichen Fragen beraten und die Zusammenarbeit der Medizinischen Dienste koordinieren und fördern. Die Berichts- und Informationspflichten für die MD werden ausgeweitet.
  • Um die Einheitlichkeit bei der Durchführung der Aufgaben zu stärken, erhält der neue MD Bund gegenüber den Medizinischen Diensten die Kompetenz zum Erlass von Richtlinien für die Tätigkeit der Medizinischen Dienste (bisher erließ der GKV-Spitzenverband die Richtlinien). Darunter fallen etwa die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den MD, die Sicherstellung einer einheitlichen Begutachtung und die Grundsätze der Fort- und Weiterbildung. Die vom MD Bund erlassenen Richtlinien sind für die MD verbindlich und müssen durch das BMG genehmigt werden.
  • Der Medizinische Dienst Bund untersteht künftig der Aufsicht des BMG.
  • Der Medizinische Dienst Bund fasst die Berichte der Medizinischen Dienste in einem Bericht zusammen, legt diesen dem Bundesministerium für Gesundheit zweijährlich zum 1. Juni vor und veröffentlicht den Bericht zweijährlich zum 1. September.
  • Für die Krankenversicherung der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft Bahn-See nimmt deren Sozialmedizinischer Dienst die Aufgaben des Medizinischen Dienstes wahr. Die Unabhängigkeit des Sozialmedizinischen Dienstes in der Begutachtung und Beratung wird mit einer eigenen Geschäftsordnung gewährleistet.
  • Die Praxis zur Überprüfung falscher Klinikabrechnungen wird neu geregelt. Krankenkassen dürfen in der Übergangsphase die Medizinischen Dienste im Jahr 2020 maximal 12,5 Prozent aller Krankenhausabrechnungen überprüfen lassen. Ab 2021 orientiert sich die Prüfquote an den Prüfergebnissen des vorvergangenen Quartals: Bei einer Fehlerquote von mehr als 60 Prozent dürfen die Kassen künftig maximal 15 Prozent der Rechnungen prüfen lassen, bei einer Fehlerquote zwischen 40 und 60 Prozent sind es zehn Prozent und bei weniger als 40 Prozent Fehlerquote höchstens fünf Prozent (bislang: keine Begrenzung der Abrechnungs-Überprüfungen).
  • Die Frist, innerhalb derer die Krankenkassen nach dem Eingang einer Klinikrechnung entscheiden können, ob sie den Medizinischen Dienst (MD) mit einer Prüfung der Rechnung beauftragen, wird von drei auf vier Monate verlängert.
  • Krankenkassen erhalten von Kliniken bei Nachweis einer fehlerhaften Abrechnung erstmals eine Strafgebühr. 2020 sind Aufschläge auf den Erstattungsbetrag auf alle zu hoch in Rechnung gestellten Beträge in Höhe von zehn Prozent der Differenz zwischen korrektem und falschem Rechnungsbetrag vorgesehen, mindestens aber 300 Euro. Für das Jahr 2021 sind Aufschläge von bis zu 50 Prozent des Differenzbetrages möglich, wobei die Höhe auf zehn Prozent des geminderten Betrages begrenzt ist (bislang: Kliniken mussten bei einer nachgewiesenen Falschabrechnung nur den zu viel berechneten Betrag zurückzahlen).
  • Hat die Krankenkasse bei einer Klinik den begründeten Verdacht auf systematischen Abrechnungsbetrug oder liegt der Anteil beanstandeter Abrechnungen dieses Krankenhauses oberhalb von 80 Prozent, ist die Krankenkasse auch nach Erreichen der Prüfquote zu weiteren Prüfungen befugt.
  • Falls die Überprüfung einer Klinikabrechnung durch den Medizinischen Dienst nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten.
  • Krankenkassen können künftig nicht mehr Rückforderungen wegen beanstandeter Krankenhausabrechnungen mit Vergütungsansprüchen des Krankenhauses verrechnen – es sei denn, das Krankhaus erkennt die Forderungen der Kasse an.
  • Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) legen dem BMG bis zum 30. Juni 2023 einen gemeinsamen Bericht über die Auswirkungen der Weiterentwicklung der Krankenhausabrechnungsprüfung vor.
  • Der GKV-Spitzenverband und der Verband der Privaten Krankenversicherung gemeinsam bilden mit der DKG einen Schlichtungsausschuss auf Bundesebene. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus und das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information sind Mitglieder ohne Stimmrecht. Aufgabe des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene ist die verbindliche Klärung von Kodier- und Abrechnungsfragen von grundsätzlicher Bedeutung.
  • Der neue Schlichtungsausschuss hat bei strittigen Fragen innerhalb von acht Wochen nach Anrufung eine Entscheidung zu treffen.
  • Der Abbau überschüssiger Finanzreserven von Krankenkassen innerhalb von drei Jahren (beschlossen mit dem GKV-Versichertenentlastungsgesetz) startet trotz der verspäteten Risikostrukturausgleichs-Reform bereits ab dem Haushaltsjahr 2020. Der Abbau der Finanzreserven war ursprünglich an die Beendigung der Reform des Risikostrukturausgleichs bis zum 31. Dezember 2019 gekoppelt. Das GKV-FKG war jedoch erst im März 2020 in Kraft getreten.
  • Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) als oberstes Entscheidungsgremiums der Selbstverwaltung muss seine öffentlichen Sitzungen künftig live im Internet übertragen und in einer Mediathek für einen späteren Abruf zur Verfügung stellen.
  • Bei der Wahl ihrer Verwaltungsräte müssen Krankenkassen künftig bei der Listenaufstellung im Rahmen der Sozialwahlen eine Repräsentanz von mindestens 40 Prozent Frauen sicherstellen.
  • Die bereits bestehende Vereinbarung des GKV-Spitzenverbands über die Suche und Auswahl nichtverwandter Blutstammzellenspender mit den für die nationale und internationale Suche nach nichtverwandten Blutstammzellenspendern maßgeblichen Organisationen bekommt nun eine explizite Rechtsgrundlage.
  • Gesetzliche Krankenkassen werden verpflichtet, bei ablehnenden Leistungsbescheiden, die auf einem Gutachten des Medizinischen Dienstes basieren, den Versicherten das Ergebnis des Gutachtens und dessen wesentliche Gründe in verständlicher Form mitzuteilen und sie zudem auf die Möglichkeit hinzuweisen, sich bei Beschwerden vertraulich an die Ombudsperson wenden zu können.
  • Für das Wechselverfahren von einer zu einer anderen gesetzlichen Krankenkasse wird ein elektronisches Meldeverfahren eingeführt. Die bislang obligatorische schriftliche Kündigungsbestätigung der alten Kasse als Voraussetzung für das Ausstellen der Mitgliedsbescheinigung der neuen Kasse entfällt.

Beitragssatz

14,6 % (+ evtl. Zusatzbeitrag Seit 2009 erhalten die gesetzlichen Krankenkassen zur Deckung ihrer Ausgaben Zuweisungen aus dem… )

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