Reform

Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsqualität im Krankenhaus und zur Reform der Vergütungsstrukturen

In Kraft getreten: 12.12.2024 18 Min. Lesedauer

Das Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) steckt den Rahmen für die Reform der Kliniklandschaft in Deutschland ab. Die Reform hat zur Folge, dass wenig ausgelastete Kliniken schließen und zu Versorgungszentren umgewandelt werden können. Es regelt die Finanzierung der Umstrukturierung und definiert Qualitätskriterien für die stationäre Behandlung.

Inhalte im Überblick

Auswirkungen auf Versicherte

Um die Behandlungsqualität in der stationären Versorgung zu verbessern, führt das Gesetz Leistungsgruppen mit bundeseinheitlichen Qualitätskriterien ein. Leistungsgruppen bilden künftig das medizinische Leistungsspektrum der Kliniken ab. Diese dürfen künftig nur solche Eingriffe anbieten, für die sie vorab nachgewiesen haben, dass das dafür nötige fachärztliche und pflegerische Personal und eine adäquate apparative Ausstattung zur Vor-, Mit- und Nachbehandlung vorhanden sind.
Für eine bestmögliche Versorgungsqualität wird zudem ein Minimum an Behandlungsfällen für jede Leistungsgruppe definiert. Krankenhausstandorte, die diese Mindestfallzahl nicht erreichen, können diese Leistung nicht abrechnen.
Um Patientinnen und Patienten angemessen über die Qualität der Leistungserbringung in Krankenhäusern zu informieren, sollen deren standortbezogenen Prüfergebnisse beziehungsweise die Prüfergebnisse des Medizinischen Dienstes im Transparenzverzeichnis abgebildet werden.
In Regionen mit nicht besetzten Facharztsitzen können künftig sogenannte Sicherstellungskrankenhäuser sektorenübergreifend arbeiten. Dort können die Patientinnen und Patienten in diesen Level-1i-Krankenhäusern zusätzlich zu den dort angebotenen stationären Leistungen auch eine ambulante fachärztliche Versorgung in Anspruch nehmen.
Für Versicherte in Gebieten, in denen die hausärztliche Versorgung nicht ausreichend gewährleistet ist, können die Sicherstellungskrankenhäuser (1i-Krankenhäuser) auch eine ambulante hausärztliche Versorgung anbieten.
Kinder und Jugendliche können bei einer schweren Erkrankung auch in Kinderkliniken oder in der pädiatrischen Abteilung einer Klinik jederzeit ambulant versorgt werden (bisher war eine Überweisung nötig).
Versicherte haben im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung für maximal zehn Tage Anspruch auf Übergangspflege in einer sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtung oder an einem anderen Standort eines Krankenhauses, wenn die erforderlichen Leistungen im unmittelbaren Anschluss an die Klinikbehandlung in diesem Krankenhaus nicht oder nur unter erheblichem Aufwand erbracht werden können. Die Übergangspflege umfasst die Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die Aktivierung der Versicherten, die Grund- und Behandlungspflege, ein Entlassmanagement, Unterkunft und Verpflegung sowie die im Einzelfall erforderliche ärztliche Behandlung.
Um für Patientinnen und Patienten eine wohnortnahe Schlaganfall-Versorgung in einem Radius von maximal 30 PKW-Fahrminuten sicherzustellen, können Krankenhäuser ohne Stroke-Unit die Versorgung trotzdem übernehmen, wenn sie telemedizinisch mit einer Stroke-Unit an einem anderen Standort kooperieren.
Das Bundesgesundheitsministerium (BMG) richtet einen Leistungsgruppenausschuss ein, der unter anderem die Qualitätskriterien für die 65 Leistungsgruppen festlegt. Patientenorganisationen können beratend an den Sitzungen des Ausschusses teilnehmen, der sich aus Vertretern des GKV-Spitzenverbands, der Deutschen Krankenhausgesellschaft, der Bundesärztekammer, der Hochschulmedizin und der Berufsorganisationen der Pflegeberufe zusammensetzt.
Krebspatientinnen und -patienten, bei denen im Verlauf einer ambulant durchgeführten Strahlentherapie ein stationärer Aufenthalt nötig wird, müssen die ambulante Therapie deshalb nicht mehr unterbrechen. Strahlentherapeutisch veranlasste ambulante Drittleistungen werden vom weiterhin bestehenden Abrechnungsverbot ambulanter Leistungen während eines Krankenhausaufenthaltes ausgeklammert.

Auswirkungen auf Ärzte/ambulante Pflege

In Gebieten mit haus- oder fachärztlicher Unterversorgung können 1i-Kliniken die Versorgung sektorenübergreifend anbieten. Sie werden damit zu sogenannten Sicherstellungskrankenhäusern, die auch fachärztliche und hausärztliche Leistungen ambulant anbieten können, soweit und solange dies zur Beseitigung der Unterversorgung oder zur Deckung eines zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs erforderlich ist. Die sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtungen können darüber hinaus auch Leistungen der Kurzzeit- und Übergangspflege anbieten.
Bei den zu definierenden Qualitätskriterien für die 65 Leistungsgruppen hinsichtlich des Personals sind Belegärztinnen und -ärzte vollumfänglich mit in der Klinik angestellten Ärzten gleichgestellt.
Die Bundesländer bestimmen im Rahmen ihrer Planungshoheit einzelne Kliniken als sektorenübergreifende Versorgungseinrichtung. Die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung muss im Rahmen des Entscheidungsprozesses gehört werden.
Eine ambulant durchgeführte Strahlentherapie bei einem niedergelassenen Arzt muss nicht mehr unterbrochen werden, wenn während des Behandlungszyklus ein stationärer Aufenthalt nötig wird. Beim bisherigen Abrechnungsverbot ambulanter Leistungen während eines Krankenhausaufenthaltes wird für die Strahlentherapie ein Ausnahmetatbestand eingeführt.

Auswirkungen auf Krankenhäuser/stationäre Pflege

Das Bundesgesundheitsministerium definiert für die stationäre Behandlung per Rechtsverordnung 65 Leistungsgruppen – davon 60 somatische und folgende fünf ergänzende Leistungsgruppen: Infektiologie, Notfallmedizin, Traumatologie, spezielle Kinder- und Jugendmedizin sowie spezielle Kinder- und Jugendchirurgie. Die zugewiesenen Leistungsgruppen bilden künftig das Behandlungsspektrum eines Krankenhauses ab.
Die Krankenhausplanung der Länder nach Leistungsgruppen startet ab 1. Januar 2027. In einem Antragsverfahren können Kliniken vorab angeben, welche Leistungsgruppen sie erbringen wollen und welche Fallzahlen sie dafür jeweils einschätzen. Ein Anspruch auf Zuweisung einer Leistungsgruppe besteht nicht.
Erfüllen mehr Krankenhäuser in einem Planungsgebiet die Kriterien für die Zuweisung von Leistungsgruppen, als für die Versorgung nötig, entscheidet die zuständige Landesbehörde auch unter Berücksichtigung der Qualitätskriterien. Die Länder müssen bis spätestens zum 31. Oktober 2026 dem Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (Inek) melden, welchen Krankenhäusern sie welche Leistungsgruppen zugewiesen haben.
Krankenhäuser dürfen stationäre Leistungen aus einer Leistungsgruppe, die sie im Rahmen der Krankenhausplanung nicht zugewiesen bekommen haben, auch nicht abrechnen. Ausgenommen vom Abrechnungsverbot ist die Behandlung von Notfallpatientinnen und -patienten.
Bundeswehrkrankenhäusern werden die Leistungsgruppen zugewiesen, für die sie nach den Vorgaben des Bundesverteidigungsministeriums Ressourcen vorhalten. Das Bundesministerium der Verteidigung teilt der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde mit, für welche Leistungsgruppen das jeweilige Bundeswehrkrankenhaus Ressourcen vorhält.
Um den wirtschaftlichen Druck auf die Krankenhäuser zu senken, ist die Einführung einer Vorhaltevergütung zentraler Bestandteil der Reform. Damit wird allein die Bereithaltung stationärer Strukturen – unabhängig von der tatsächlichen Leistungserbringung – bezahlt und so die Finanzierung einer Klinik zu einem Großteil gesichert. Die Vorhaltevergütung soll auch den Anreiz senken, eine möglichst hohe Zahl an Patientinnen und Patienten zu behandeln. Um die Planungssicherheit zu erhöhen, erhalten die Krankenhäuser frühzeitig eine Information über die Höhe ihrer Vorhaltevergütung im kommenden Kalenderjahr.
60 Prozent der bisherigen Vergütung nach diagnosebezogenen Fallpauschalen (DRG) sollen künftig durch Vorhaltepauschalen finanziert werden. Auf Grundlage der zugewiesenen Leistungsgruppen wird für jedes Krankenhaus die jeweilige Vorhaltevergütung ermittelt. Die Krankenhausvergütung wird damit auf eine Kombination aus Fallpauschalen, krankenhausindividueller Pflegepersonalkostenvergütung und einer leistungsgruppenbezogenen Vorhaltevergütung umgestellt.
Für die Zahlung eines nach Ländern und Leistungsgruppen differenzierten Vorhaltebudgets an die Krankenhäuser erhält das Inek den Auftrag, die Mittel aus den bestehenden Fallpauschalen auszugliedern. Das Inek soll ein entsprechendes Konzept für die Ermittlung der Vorhaltevolumina erarbeiten und bis zum 30. September 2025 auf seiner Internetseite veröffentlichen. Das Gesetz gibt für die Ermittlung der Vorhaltevolumina entsprechende Parameter vor.
Um auch nach Inkrafttreten der Krankenhausreform einem Anreiz zur Leistungsausweitung entgegenzuwirken, bleibt bei Mehrerlösen der bisherige Mengen-Ausgleichssatz von 65 Prozent bestehen. Die Vereinbarung eines Ausgleichs für Mindererlöse hingegen wird durch die Einführung der Vorhaltefinanzierung ab dem Jahr 2027 ausgeschlossen (bisher: 20 Prozent Mindererlösausgleich).
Die Berechnung der Vorhaltevolumina je Krankenhaus erfolgt jährlich neu, um Veränderungen sachgerecht berücksichtigten zu können. Für das Kalenderjahr 2026 hat das Inek bis zum 10. Dezember 2025 den Krankenhausträgern für ihre Krankenhausstandorte die Höhe der Vorhaltevolumina je Leistungsgruppe zu übermitteln. Eine unterjährige Anpassung der ermittelten Vorhaltevolumina ist nicht vorgesehen.
Im Zeitraum der Umstellung auf die neue Finanzierungssystematik wird das Jahr 2026 budgetneutral ausgestaltet. Im Anschluss sind die Jahre 2027 und 2028 als Konvergenzphase vorgesehen, in denen jeweils ein Konvergenzbetrag berechnet wird. So soll den Kliniken die Umstellung auf die neue Finanzierungssystematik erleichtert und Systemstabilität gesichert werden.
Die Bereiche Pädiatrie (300 Millionen Euro), Geburtshilfe (120 Millionen Euro), Stroke Units (35 Millionen Euro), Spezielle Traumatologie (65 Millionen Euro) und Intensivmedizin (30 Millionen Euro) erhalten ab dem Jahr 2027 jährlich zusätzliche Förderbeträge. Die Verteilung erfolgt gemäß den zugeordneten Leistungsgruppen. Die leistungsunabhängigen, zusätzlichen Mittel sollen die Versorgung in diesen Bereichen noch stärker von der Logik des Fallpauschalensystems unabhängig machen. Bei den zusätzlichen Mitteln handelt es sich um eine Förderung im Rahmen der Betriebskostenfinanzierung.
Um die Versorgung von Kindern und Jugendlichen auch für die Jahre 2025 und 2026 zu gewährleisten, erhalten entsprechende Krankenhäuser zur Sicherstellung ihrer Finanzierung bei der Abrechnung ihrer Fallpauschalen einen Erlöszuschlag.
In pädiatrisch versorgenden Krankenhäusern werden Abschläge von der Fallpauschale bei Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer generell ausgeschlossen.
Die Förderbeträge für bedarfsnotwendige Krankenhäuser werden erhöht. Entsprechende Kliniken erhalten künftig jeweils einen Sockelbetrag von 500 000 Euro jährlich (bisher: 400.000 Euro). Kliniken mit mehr als zwei Fachabteilungen bekommen für jede weitere Fachabteilung zudem jeweils 250.000 Euro jährlich (bisher: 200.000 Euro).
Die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde kann mit der Zuweisung von Leistungsgruppen auch den Anteil des Krankenhauses am Vorhaltevolumen des jeweiligen Landes für eine Leistungsgruppe (Planfallzahl) vorgeben.
Für jede Leistungsgruppe legt das Bundesgesundheitsministerium bis zum 31. März 2025 per Rechtsverordnung Qualitätskriterien fest, die bestimmte Mindestanforderungen an die Struktur- und Prozessqualität definieren. Kliniken müssen demnach für jede ihnen zugewiesene Leistungsgruppe ein bestimmtes Maß an technischer Ausstattung, das fachärztliche Personal vor Ort und in Rufbereitschaft sowie die erforderlichen Fachdisziplinen zur Vor-, Mit- und Nachbehandlung nachweisen. Der Bundesrat muss der Rechtsverordnung zustimmen. Sie soll zum 1. Januar 2027 vollumfänglich wirksam werden.
Das Bundesgesundheitsministerium (BMG) richtet einen Leistungsgruppenausschuss ein, der Empfehlungen zu den Inhalten der Rechtsverordnung beschließt. Der Ausschuss besteht in gleicher Zahl aus Vertretern des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft, der Bundesärztekammer, der Hochschulmedizin und der Berufsorganisationen der Pflegeberufe. Patientenorganisationen und der Medizinische Dienst Bund können beratend teilnehmen. Der Ausschuss wird durch das Bundesministerium für Gesundheit und die obersten Landesgesundheitsbehörden gemeinsam geleitet, die Geschäftsstelle wird beim Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) errichtet.
Zur Sicherung der Behandlungsqualität wird bis zum 12. Dezember 2025 eine Rechtsverordnung erlassen, die ein Minimum an Behandlungsfällen für jede Leistungsgruppe definiert (Mindestvorhaltezahl). Die Rechtsverordnung tritt ab dem 1. Januar 2027 in Kraft. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) erhält als Grundlage für die Rechtsverordnung den Auftrag, wissenschaftliche Empfehlungen für die erstmalige Festlegung und die Weiterentwicklung von Mindestvorhaltezahlen zu erarbeiten. Krankenhausstandorte, die diese Mindestfallzahl im Vorjahr nicht erreichten, verlieren ab 2027 den Anspruch auf ein Vorhaltebudget.
Für Krankenhäuser, die die wenigsten und zusammen 15 Prozent der Fälle mit onko-chirurgischen Leistungen in einem Indikationsbereich aufweisen, wird die Abrechnung bestimmter Entgelte ausgeschlossen. Damit soll ein Anreiz gesetzt werden, Gelegenheitsversorgung im Bereich der onko-chirurgischen Leistungen zu vermeiden.
Die Medizinischen Dienste prüfen regelmäßig, ob die Krankenhäuser in ihrem Zuständigkeitsbereich die Qualitätskriterien der Leistungsgruppen einhalten. Die Prüfungen erfolgen wahlweise im schriftlichen Verfahren, als Vor-Ort-Prüfung oder in einem kombinierten Verfahren (bisher: vorrangig schriftlich). Den Krankenhäusern wird die elektronische Datenübermittlung der erforderlichen Unterlagen an die Medizinischen Dienste über geschützte digitale Informationsportale ermöglicht, und der Medizinische Dienst Bund wird verpflichtet, eine Datenbank zu errichten, in der Prüfergebnisse und Mitteilungen der Medizinischen Dienste gebündelt werden.
Krankenhäuser, die ein Qualitätskriterium für eine zugewiesene Leistungsgruppe über einen Zeitraum von mehr als einem Monat nicht erfüllen, müssen dies der zuständigen Landesbehörde und dem Medizinischen Dienst melden. Kommen sie dieser Mitteilungspflicht nicht nach, dürfen sie die in dieser Leistungsgruppe erbrachten Leistungen nicht mehr abrechnen. Bei fristgerechter Meldung, und wenn Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass die Nichterfüllung des Qualitätskriteriums nur kurzzeitig andauert, wird die erlaubte Dauer der Nichterfüllung auf sechs Monate begrenzt.
Das Inek überprüft und meldet für jeden Krankenhausstandort und jede Leistungsgruppe zum 30. Juni eines Jahres, ob der jeweilige Krankenhausstandort im Vorjahr die festgelegte Mindestvorhaltezahl erfüllt. Bis zum 31. Dezember 2026 gilt, dass ein Standort eines Krankenhauses, der zu wenig Behandlungsfälle in einer Leistungsgruppe erbracht hat, mit einem Hinweis auf den geringen quantitativen Versorgungsanteil in der betroffenen Leistungsgruppe versehen wird.
Um eine flächendeckende Versorgung sicherzustellen, sind für die Qualitätskriterien Ausnahmeregelungen vorgesehen. Diese können für bedarfsnotwendige Krankenhäuser in ländlichen Räumen sogar unbefristet gelten. Auch im Fall einer unbefristeten Ausnahme haben Kliniken Maßnahmen zu ergreifen, um die Qualitätskriterien innerhalb einer angemessenen Frist zu erfüllen, etwa durch Kooperationen oder durch die Weiterbildung des medizinischen und pflegerischen Personals.
Die Leistungsgruppen sind zur Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung so zu verteilen, dass die maximale Fahrzeit mit einem PKW für die Leistungsgruppen Allgemeine Innere Medizin und Allgemeine Chirurgie 30 Minuten beträgt. Für die übrigen Leistungsgruppen soll die maximale Fahrzeit maximal 40 Minuten betragen.
Die Bundesländer benennen im Rahmen ihrer Planungshoheit bestimmte Kliniken als sektorenübergreifende Versorgungseinrichtung. Sie werden damit zu sogenannten Sicherstellungskrankenhäusern (1i-Krankenhäuser), die neben stationären Leistungen auch fachärztliche und hausärztliche Leistungen ambulant anbieten können, soweit und solange dies zur Beseitigung der Unterversorgung oder Deckung eines zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs erforderlich ist. Die sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtungen können darüber hinaus auch Leistungen der Kurzzeit- und Übergangspflege anbieten.
In sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtungen erfolgt die Vergütung der stationären Krankenhausleistungen ausschließlich über degressive, krankenhausindividuelle Tagesentgelte – degressiv bedeutet, dass der Tagessatz für einen stationären Aufenthalt mit zunehmender Behandlungsdauer abnimmt, um grundlos langanhaltende Klinikaufenthalte zu vermeiden. Ambulant erbrachte haus- und fachärztliche Leistungen werden mit den Kassenärztlichen Vereinigungen nach den für Vertragsärzte geltenden Regeln abgerechnet, Pflegeleistungen mit den Pflegekassen.
Auch Bundeswehrkrankenhäuser können zur ambulanten Krankenhausbehandlung zugelassen werden, soweit sie durch das Verteidigungsministerium in Einvernehmen mit der jeweiligen für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen dazu bestimmt wurden.
Von den Krankenhäusern erbrachte und in Rechnung gestellte Leistungen müssen innerhalb von fünf Tagen nach Rechnungseingang bezahlt werden (ursprünglich waren es 30 Tage, seit der Corona-Pandemie gab es eine mehrfach verlängerte Übergangsregelung von fünf Tagen).
Die Laufzeit des seit 2016 bestehenden, für die Unterstützung von Umstrukturierungsprozessen in der stationären Versorgung eingerichteten Krankenhausstrukturfonds wird um ein Jahr bis Ende 2025 verlängert. Mittel aus dem Strukturfonds, die bis zum Ende seiner Laufzeit nicht beantragt wurden, werden dem Transformationsfonds zugeführt.
Für die Jahre 2026 bis 2035 wird zur Finanzierung der Krankenhaus-Umstrukturierungskosten ein Transformationsfonds in der Höhe von bis 50 Milliarden Euro errichtet. Daraus werden Kosten refinanziert, die etwa zur standortübergreifenden Konzentration akutstationärer Versorgungskapazitäten benötigt werden, einschließlich der erforderlichen Angleichung der digitalen Infrastruktur. Auch die Bildung telemedizinischer Netzwerkstrukturen, die Zusammenlegung von Standorten – auch länderübergreifend – oder die Umstrukturierung eines Krankenhausstandortes für die sektorenübergreifende Versorgung sind Beispiele für Investitionen, die über den Transformationsfonds finanziert werden können.
Anträge auf Fördermittel aus dem Transformationsfonds müssen von den Ländern jeweils bis zum 30. September für das folgende Kalenderjahr beim Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) gestellt beziehungsweise angezeigt werden. Die Förderung des Vorhabens aus dem Transformationsfonds ist auf die Hälfte der förderfähigen Kosten begrenzt. Die andere Hälfte der förderfähigen Investitionssumme müssen die beantragenden Länder aus dem eigenen Haushalt finanzieren. Das BAS veröffentlicht auf seiner Internetseite, in welcher maximalen Höhe einzelne Länder gemäß Königsteiner Schlüssel die Zuteilung von Fördermitteln beantragen können. Von den Ländern nicht abgerufene Fördermittel können in die Folgejahre übertragen werden.
Mittel aus dem Transformationsfonds sollen nicht die Investitionskostenförderung ersetzen. Deshalb verpflichten sich Bundesländer, die Mittel aus dem Transformationsfonds beantragen, ab der Antragstellung bis einschließlich 2035 die bis dahin üblichen Haushaltsmittel für die Investitionskostenförderung der Krankenhäuser weiterhin bereitzustellen. Sie müssen zudem die gesetzliche Investitionskostenförderung für die Jahre vor der Antragstellung nachweisen.
Um das Risiko zu minimieren, dass Fördermittel aus dem Transformationsfonds an kurz vor der Zahlungsunfähigkeit stehende Krankenhäuser fließen, werden die Bundesländer verpflichtet, vor Antragstellung der Fördergelder sicherzustellen, dass das zu fördernde Krankenhaus nicht insolvenzgefährdet ist.
Für gewährte Fördersummen aus dem Transformationsfonds, die nicht zweckgemäß verwendet wurden, besteht für die Länder eine Rückzahlungspflicht ans das BAS. Die Erstattung erfolgt vorrangig durch Verrechnung mit Ansprüchen des betroffenen Landes auf Auszahlung von Fördermitteln in den Folgejahren.
Für Kreißsäle in Krankenhäusern werden verbindliche Qualitätsanforderungen zur Sicherung der Versorgungsqualität erarbeitet. Der GBA wird verpflichtet, bis zum 16. April 2025 geeignete Maßnahmen in solchen Kreißsälen festzulegen, die von einem Krankenhaus betrieben und von einer in dem Krankenhaus angestellten Hebamme geleitet werden.
Krankenhäuser werden verpflichtet, eine bedarfsgerechte ärztliche Personalausstattung vorzuhalten. Die Selbstverwaltung erhält den Auftrag, eine Kommission einzurichten, die Empfehlungen zur ärztlichen Personalbemessung erarbeitet. Das BMG gibt auf Basis dieser noch zu evaluierenden Empfehlungen später per Rechtsverordnung vor, wie der Personalbedarf in Kliniken künftig ermittelt wird.
Krankenhäuser werden verpflichtet, ihre ärztliche Personalausstattung in geeigneter Form zu dokumentieren und dem Inek zu übermitteln. Das Institut informiert die zuständigen Landesbehörden über die ermittelte Ist- und Soll-Personalbesetzung. Liegt eine Klinik unterhalb des Soll-Bedarfs, ist sie verpflichtet, das ärztliche Personal entsprechend aufzustocken.
Die bisherigen anlassbezogenen Kontrollen zu den Qualitätsanforderungen der Kliniken durch den GBA entfallen, da die Krankenhäuser künftig regelmäßig vom Medizinischen Dienst zur Erfüllung der für die Leistungsgruppen festgelegten Qualitätskriterien kontrolliert werden.
Zur Bürokratieentlastung werden bei der Prüfung von Krankenhausabrechnungen die bisherigen Einzelfallprüfungen ab dem 1. Januar 2027 durch eine neu zu entwickelnde, strukturierte Stichprobenprüfung ersetzt. Der Medizinische Dienst Bund erhält den Auftrag, ein entsprechendes Konzept bis zum 28. Februar 2026 zu entwickeln. Die künftige Prüfung erfolgt für die Behandlung gesetzlich Versicherter weiterhin durch die Medizinischen Dienste im Auftrag der Krankenkassen.
Für Krankenhäuser, deren Rechnungen beanstandet werden, ändert sich das Rückzahlungsverfahren. Der bisherige prozentuale und von der Prüfquote abhängige Aufschlag auf beanstandete Abrechnungen wird in einen pauschalen Aufschlag umgewandelt. Zusätzlich zur beanstandeten Differenz der Rechnungssumme beträgt der pauschale Aufschlag jeweils 400 Euro. Der Aufschlag ist weiterhin nur von Kliniken zu zahlen, bei denen der Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von 60 Prozent in dem betreffenden Quartal liegt.
Das regelhafte Prüfintervall für Strukturprüfungen durch die Medizinischen Dienste wird auf drei Jahre heraufgesetzt (bisher: zwei Jahre). Der Medizinische Dienst Bund behält die Möglichkeit, für besondere medizinische Bereiche mit erhöhten Anforderungen abweichende Zeitabstände vorzugeben. Der Medizinische Dienst Bund fasst die Strukturprüfungsberichte der Medizinischen Dienste in einem Bericht zusammen und legt diese dem Bundesgesundheitsministerium vor. Zudem werden alle Prüfungsergebnisse in eine noch zu erstellende, nicht-öffentliche Datenbank eingepflegt.
Zur besseren regionalen Koordination im stationären Bereich bekommen die Länder die Möglichkeit, Krankenhäusern der Versorgungsstufe Level 3U oder Level 3 Koordinierungs- und Vernetzungsaufgaben zu übertragen. Hierfür werden bundesweit 125 Millionen Euro bereitgestellt. Durch die Koordination sollen Versorgungsstrukturen optimiert und die Zusammenarbeit von Leistungserbringern, zum Beispiel in Versorgungsnetzwerken, gefördert werden. Hierbei ist die gesamte Versorgungskette einschließlich des Transports von Patientinnen und Patienten relevant.
Die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde hat dem Inek bis zum 31. Oktober eines jeden Kalenderjahres, erstmals bis zum 31. Oktober 2026, mitzuteilen, welchen Krankenhäusern sie Koordinierungsaufgaben zugewiesen hat.
Die Länder haben im Rahmen der Aufstellung ihrer Krankenhausplanung und ihrer Investitionsprogramme zwingend auch die Energieeffizienz und Aspekte der Klimaschonung zu beachten.
Krankenhäuser, die ihren Leistungsschwerpunkt in der Versorgung von Kindern und Jugendlichen haben und deren Leistungen deshalb mit Fallpauschalen nicht sachgerecht vergütet werden können, können auf Antrag als sogenannte besondere Einrichtung aus dem Vergütungssystem dauerhaft ausgenommen werden. Als besondere Einrichtung erhalten Krankenhäuser auch keine Vorhaltevergütung, sie vereinbaren stattdessen krankenhausindividuelle tages- oder fallbezogene Entgelte.
Um die Versorgungsangebote für Menschen mit Behinderung zu verbessern, können auch Einrichtungen, die besonders viele Menschen mit Behinderungen behandeln, dauerhaft aus dem Vergütungssystem genommen werden.
Durch die Einführung des Vorhaltebudgets entfällt die Notwendigkeit des Fixkostendegressionsabschlags. Der dreijährige Fixkostendegressionsabschlag wird letztmalig für das Vereinbarungsjahr 2026 angewendet, so dass dieser Zuschlag letztmalig im Jahr 2028 zu erheben ist. Für zusätzliche Leistungen, die ab dem Jahr 2027 gegenüber dem jeweiligen Vorjahr vereinbart werden, kommt dementsprechend kein Fixkostendegressionsabschlag mehr zur Anwendung.
Zur Finanzierung von Maßnahmen, die zu einer Entlastung von Pflegepersonal in der unmittelbaren Patientenversorgung führen (pflegeentlastende Maßnahmen), wird das zu vereinbarende Pflegebudget ab dem Jahr 2025 pauschal um 2,5 Prozent erhöht, um pflegeentlastende Maßnahmen zu finanzieren. Für die Kliniken gibt es weder zur Durchführung von Maßnahmen noch deren Kosten eine individuelle Nachweispflicht.
Die Regelungen zur Tarifkostenrefinanzierung werden modifiziert. Ab dem Jahr 2025 tritt an die Stelle der bisherigen hälftigen Tarifkostenrefinanzierung eine vollständige Tarifkostenrefinanzierung für alle Beschäftigtengruppen. Diese ist künftig bereits unterjährig und nicht erst für das Folgejahr umzusetzen und führt auch zu einer unterjährigen Neuvereinbarung des Landesbasisfallwerts.
Zusammenschlüsse von Krankenhäusern, die aus Mitteln des Transformationsfonds gefördert werden, werden aus dem Anwendungsbereich der Fusionskontrolle zeitlich befristet ausgenommen.

Auswirkungen auf Krankenkassen

Die Geltungsdauer der von den Krankenkassen einzuhaltenden Zahlungsfrist von fünf Tagen für Rechnungen der Krankenhäuser über erbrachte Klinikleistungen wird dauerhaft eingeführt (ursprünglich waren es 30 Tage, seit der Corona-Pandemie gab es eine Übergangsregelung von fünf Tagen).
Der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) beauftragt gemeinsam mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (Inek) und das Institut des Bewertungsausschusses (Inba) bis zum 30. April 2025 damit, einen Vorschlag für die spezielle sektorengleiche Vergütung zu erarbeiten. Bis zum 31. Dezember sollen die Vertragspartner dem Bundesgesundheitsministerium (BMG) auf dieser Basis ein entsprechendes Konzept vorlegen, das bei jährlicher Evaluation bis spätestens zum 30. Juni 2030 vollumfänglich zum Einsatz kommt.
Das BMG richtet einen Leistungsgruppenausschuss ein, der Empfehlungen zu den Inhalten der Rechtsverordnung beschließt. Der Ausschuss besteht in gleicher Zahl aus Vertretern des GKV-Spitzenverbandes, der DKG, der Bundesärztekammer (BÄK), der Hochschulmedizin und der Berufsorganisationen der Pflegeberufe.
Der GKV-Spitzenverband, die KBV und die DKG legen dem BMG zum 31. Dezember 2029 eine Evaluation über die Auswirkungen der sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtungen auf die ambulante, stationäre und pflegerische Versorgung vor.
Die Obergrenze der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds wird – befristet für die Jahre 2025 bis 2034 – von 25 Prozent auf 50 Prozent einer durchschnittlichen Monatsausgabe des Gesundheitsfonds erhöht.
Zwischen 2026 und 2035 wird zur Finanzierung der Krankenhaus-Umstrukturierungskosten ein Transformationsfonds in Höhe von bis zu 50 Milliarden Euro errichtet. Dieser wird je hälftig von den Ländern und der GKV finanziert. Die GKV stellt dafür bis zu 25 Milliarden Euro aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds beim Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) bereit. Die Private Krankenversicherung (PKV) kann sich freiwillig gemäß ihrem Anteil an stationär versorgten Versicherten an der Finanzierung beteiligen. Geschieht dies nicht in entsprechendem Umfang, erhält das BMG den Auftrag, einen Vorschlag zu erarbeiten, der eine entsprechende Beteiligung der PKV sicherstellt.
Der Maximalbetrag zum Transformationsfonds aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds liegt jährlich bei 2,5 Milliarden Euro ab dem 1. Januar 2026. Nicht abgerufene Mittel können im Folgejahr verwendet werden und somit die Fördersumme erhöhen.
Die Selbstverwaltung erhält den Auftrag, eine Kommission einzurichten, die Empfehlungen zur ärztlichen Personalbemessung erarbeitet. Die Geschäftsstelle dieser Kommission wird beim GKV-Spitzenverband eingerichtet. Das BMG gibt auf Basis der evaluierten Empfehlungen dieser Kommission dann per Rechtsverordnung vor, wie der Personalbedarf künftig ermittelt wird.
Bei der Beanstandung von Krankenhausrechnungen ändert sich das Zahlungsverfahren. Zusätzlich zur beanstandeten Differenz der Rechnungssumme beträgt der pauschale Aufschlag jetzt jeweils 400 Euro (bisher: prozentualer und von der Prüfquote abhängiger Aufschlag auf beanstandete Abrechnungen). Der Aufschlag ist weiterhin nur von Kliniken zu zahlen, bei denen der Anteil beanstandeter Abrechnungen im betreffenden Quartal oberhalb von 40 Prozent liegt.
Im Rahmen der Krankenhausplanung haben die Länder die Möglichkeit, Krankenhäusern der Versorgungsstufe Level 3U oder Level 3 Koordinierungs- und Vernetzungsaufgaben zu übertragen. Die Landesverbände der Krankenkassen müssen im Rahmen des Entscheidungsprozesses gehört werden, ihre Bedenken müssen berücksichtigt werden.
Die Bundesländer bestimmen im Rahmen ihrer Planungshoheit bestimmte Kliniken als sektorenübergreifende Versorgungseinrichtung. Stellungnahmen der Landesverbände der Krankenkassen, der Kassenärztlichen Vereinigung sowie der Landeskrankenhausgesellschaft müssen im Rahmen des Entscheidungsprozesses gehört werden.
Der GKV-Spitzenverband wird von seiner bisherigen Aufgabe entbunden, im Rahmen seiner Jahresstatistik zur Abrechnungsprüfung Erhebungen zur Strukturprüfung anzustellen.
Die DKG und der GKV-Spitzenverband erhalten den Auftrag, Vorgaben für die Verhandlung des Gesamtvolumens sowie für die sachgerechte Ermittlung der krankenhausindividuellen Tagesentgelte in sektorenübergreifend arbeitenden Sicherstellungskliniken zu vereinbaren.

Auswirkungen auf Finanzierung

Der Transformationsfonds stellt in den Jahren 2026 bis 2035 pro Jahr bis zu fünf Milliarden Euro zur Verfügung. Damit liegt sein Finanzvolumen insgesamt bei maximal 50 Milliarden Euro. Die Finanzmittel dafür sind jeweils zur Hälfte durch die Länder und die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) aufzubringen (Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds beim Bundesamt für Soziale Sicherung).
Dem Bundeshaushalt entstehen durch die Neueinrichtung einer Geschäftsstelle beim Bundesministerium für Gesundheit (BMG) zur Koordinierung und Begleitung der Arbeit des Ausschusses zur Einführung von Leistungsgruppen dauerhafte Mehrausgaben in Höhe von rund 440.000 Euro pro Jahr.
Zur Verwaltung des Transformationsfonds entstehen dem BAS ab 2026 laufende Mehraufwände in Höhe von 2,7 Millionen Euro sowie für Konzeption eines Onlineportals einmalig 500.000 Euro.
Dem Bundeshaushalt entstehen durch die Festlegung von Mindestvorhaltezahlen für die Krankenhausbehandlung durch das BMG dauerhafte Mehrausgaben in Höhe von rund 310.000 Euro pro Jahr.
In den Jahren 2025 bis 2028 fallen jährlich vier Millionen Euro für die begleitende digitale und analoge Information zu den Maßnahmen und Zielen der Krankenhausreform sowie den dafür notwendigen Transformationsschritten an.
Durch die Einführung der vollständigen Refinanzierung der Tarifsteigerungen in der Pflege entstehen Bund, Ländern und Kommunen im Bereich der Beihilfe im Jahr 2024 Mehrausgaben von 13 Millionen Euro. In den Folgejahren ist – je nach Tarifabschluss – mit vergleichbar hohen jährlichen Kosten zu rechnen.
Die Einführung der Zuschläge zur Förderung von Koordinierungs- und Vernetzungsaufgaben und zur Finanzierung der speziellen Vorhaltung von Hochschulkliniken bewirkt bei Bund, Ländern und Kommunen im Bereich der Beihilfe einen zusätzlichen jährlichen Haushaltsaufwand von fünf Millionen Euro. Für die Krankenkassen summieren sich die zusätzlichen Kosten auf jährlich 180 Millionen Euro.
Die Zuschläge für die Teilnahme von Krankenhäusern an der Notfallversorgung werden dauerhaft erhöht. Bund, Länder und Kommunen tragen dafür im Rahmen der Beihilfe Mehrkosten in Höhe von 825 000 Euro jährlich. Der GKV entstehen dadurch jährliche Zusatzkosten in Höhe von rund 30 Millionen Euro.
Durch die Erhöhung der bislang geltenden Förderbeträge für bedarfsnotwendige ländliche Krankenhäuser entstehen der GKV ab 2025 jährliche Mehrausgaben in Höhe von rund 15 Millionen Euro.
Durch die Weiterführung der Förderung der Versorgung von Kindern und Jugendlichen sowie der geburtshilflichen Versorgung entstehen der GKV in den Jahren 2025 und 2026 Mehrausgaben in Höhe von jeweils 378 Millionen Euro, die ab 2027 um weitere 327 Millionen Euro für zusätzlich vorgesehene Zuschläge jährlich aufwachsen.
Ab dem Jahr 2027 entstehen der GKV durch die unbefristete Einführung der Förderbeträge für Pädiatrie, Geburtshilfe, Intensivmedizin Stroke Units und spezielle Traumatologie Mehrausgaben von jährlich 495 Millionen Euro.

Beitragssatz

14,6 + Zusatzbeitrag Seit 2009 erhalten die gesetzlichen Krankenkassen zur Deckung ihrer Ausgaben Zuweisungen aus dem…

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